Советы хирурга

24 Квітня 2019

Советы хирурга:

«ЧТО ВАМ НУЖНО ЗНАТЬ О СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ»

(составитель – хирург высшей категории, заслуженный врач Украины, заместитель главного врача Одесской областной клинической больницы по хирургии Зайчук А.И.).

Введение.

Эти советы не могут заменить живого контакта с хирургом, они являются только ориентиром пациенту для понимания сути конкретной хирургической проблемы, ее профилактики и лечения. Больничная практика и хирургические методы лечения вариабельны в соответствии с индивидуальными потребностями каждого пациента. Здесь представлены методы стандартной хирургической практики на момент написания данного сообщения.

Хирургическая операция – пугающее событие, но большинству из нас не удается ее избежать. Опытный хирург всегда знает о вашей болезни гораздо больше вас, тем ни менее, пациент, давая согласие на ту или иную операцию должен понимать, в чем она заключается, насколько она ему необходима и какие будет иметь последствия для его дальнейшей жизни. Очень условно можно выделить несколько категорий операций: жизненно необходимая (экстренная и плановая), желательная, необязательная.

Необязательные операции обычно выполняются в связи с желанием пациента улучшить свой внешний вид, то есть в косметических целях. Какие-либо функциональные нарушения или явные уродства, подлежащие коррекции, в этих случаях отсутствуют. Пациент не должен испытывать никакого давления со стороны хирурга в смысле необходимости такой операции. Даже наоборот, он должен быть осведомлен о возможных рисках и вероятности нежелательных последствий вмешательства. Если хирург настаивает на необязательной операции, то нужно усомниться в его бескорыстии. Примеры необязательных операций: липосакция, увеличение или уменьшение молочной железы, устранение кожных морщин, изменение формы губ, обрезание, вазэктомия у мужчин и перевязка маточных труб у женщин и т.п.

Желательные хирургические вмешательства выполняются в случаях появления функциональных отклонений или физических недостатков, которые снижают качество жизни пациента, но при этом не вызывают какого-либо явного ухудшения вашего здоровья и не увеличивают риск появления патологических изменений в будущем. То есть желательные операции можно отсрочить на определенный срок без риска для здоровья в настоящее время и в ближайшем будущем. Примеры желательных операций: эзофагофундопликация при неосложненной грыже пищеводного отверстия диафрагмы, удаление доброкачественных подкожных липом, неосложненных атером, невусов, коррекция деформированной носовой перегородки, удаление доброкачественных полипов, аппендэктомия при хроническом аппендиците и др.

При наличии показаний к необходимой операции хирург имеет право и должен убедить больного дать согласие на операцию, так как отказ от хирургического лечения может привести к самым тяжелым последствиям, в том числе и к летальному исходу. Вместе с тем, даже в этой грозной ситуации пациент имеет право отказаться от хирургического лечения, хирург не имеет права выполнять операцию против воли больного, находящегося в сознании. В том случае, когда больной находится в коматозном состоянии или сознание его неадекватное, разрешение на операцию получают у его родителей, взрослых детей, т.е. кровных родственников. Если таких рядом нет, тогда письменное заключение о необходимости срочной операции делает консилиум из трех или более врачей.

Большинство выполняемых оперативных вмешательств относится к категории необходимых, например: ушивание прободной язвы двенадцатиперстной кишки, герниопластика грыжевых ворот при грыже, удаление злокачественных опухолей, аппендэктомия при остром аппендиците, аорто-коронарное шунтирование при стенозе коронарных артерий и т.д. Необходимые операции по срочности их выполнения могут быть отнесены к плановым или экстренным. Плановое оперативное вмешательство позволяет провести предоперационную подготовку в течение нескольких дней или даже недель.

Под экстренной операцией понимают безотлагательное оперативное вмешательство, когда немотивированная отсрочка угрожает жизни больного: продолжающееся кровотечение из поврежденного сосуда, угроза разрыва аневризмы брюшной аорты, внутричерепное кровоизлияние, тромбоз брыжеечного сосуда, разрыв селезенки, заворот кишки и т.п. Экстренная хирургическая ситуация обычно не является предметом для длительных обсуждений или споров. Времени для этого обычно нет. За пациентом и здесь остается право отказаться от операции, но это будет сильно напоминать попытку самоубийства.

Осматривая и обследуя больного, врач пытается выявить симптомы, которые позволяют ему поставить верный клинический диагноз. Если больной осознанно смотрит врачу в глаза, или поддерживает осмысленную речь, мозг пациента кровоснабжается адекватно.

Уверенность больного в конечном выздоровлении помогает врачу. Существует правило «троицы» - врач и больной вдвоем против болезни, согласно которому двое легче побеждают одного. Больной должен понимать суть проводимого лечения и помогать врачу.

Важнейшей медицинской документацией врача о больном в стационаре является история болезни. Записи хирурга должны быть лаконичными, но содержать всю необходимую информацию о больном: жалобы, история жизни и перенесенных болезней, в том числе нынешней, предыдущие операции, сведения о любых аллергиях, вредных привычках, данные настоящего объективного клинического обследования, лабораторных и инструментальных анализов, результаты ежедневного лечебно-диагностического процесса и наблюдения в стационаре.

Обследование больного.

Ряд хирургических заболеваний поддаются диагностике уже при объективном осмотре больного хирургом, так как диагноз совершенно очевиден по внешним проявлениям. В ряде трудных для диагностики случаев хирург вынужден прибегать к диагностической операции: чревосечение или эксплоративная лапаротомия, лапароскопия, торакоскопия и т.п. Во время таких инвазивных диагностических вмешательств хирург получает объективную и достаточную информацию о характере патологического процесса и может тут же приступить к лечебному воздействию на него.

Хирургический дооперационный диагноз обычно основывается на данных анамнеза и объективного осмотра больного, а также следующих исследований:

- рентгеновское, включая при необходимости ангиографию, компъютерную томографию,

- сканирование, включая ультразвуковое, магнитно-резонансное, радиоизотопное,

- эндоскопию, включая эзофагогастродуоденоскопию (осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки), колоноскопию (толстая кишка), бронхоскопию (трахея и бронхи), лапароскопию (брюшная полость), торакоскопию (плевральная полость), цистоскопию (мочевой пузырь), артроскопию (суставы) и т.д.,

- исследование сердца, включая электрокардиографию, эхолокацию сердца, коронарографию,

- гистологическое и цитологическое исследование биоптатов (кусочков ткани патологического очага) и пунктатов, в т.ч. аспирированной жидкости,

- лабораторное исследование, в обязательном порядке определяется группа крови и резус-принадлежность, общий анализ крови и мочи, сахар крови, при необходимости – показатели свертывающей системы крови и другие биохимические показатели.

Ультразвуковое исследование совершенно безопасно, для определения интенсивности потока крови в артериях хирургами используется ультразвуковая диагностика Доплера.

Компъютерная томография дает гораздо лучшее разрешение деталей, нежели обычная рентгенография. При помощи компъютера получаются изображения «срезов» тела на любом уровне и в любой плоскости.

Магнитно-резонансные сканеры работают на совершенно иных принципах, чем компъютерные томографы, используя магнитные поля и радиоволны, рентгеновское излучение здесь не применяется. МР-изображения строятся компъютером в любой желаемой плоскости.

Радиоизотопное сканирование чаще всего применяется для исследования работы щитовидной железы, определение локализации опухолей и их метастазов в теле человека. Радиоизотопный сканер, называемый гамма-камерой, улавливает слабое излучение радиоактивных изотопов, введенных в тело и накопившихся в определенном органе или опухоли, и преобразует его в изображение.

Волоконно-оптические эндоскопы позволяют посмотреть внутрь тела, не делая больших разрезов или вообще без них. Эндоскопы используются не только в целях осмотра, но и для хирургического лечения. Лапароскопия обычно проводится под наркозом. Для создания свободного пространства в брюшную полость вводят безвредный углекислый газ.

Для получения образца спинномозговой жидкости производится спинномозговая поясничная пункция.

Технический прогресс привел к заметному успеху в разработке функциональных протезов, таких как искусственные суставы, артериальные сосуды, сердечные клапаны, электрокардиостимуляторы (пейсмекеры), связки, глазные хрусталики и т.д. Работоспособное искусственное сердце остается пока мечтой.

Больничные процедуры, связанные с подготовкой к операции.

Иногда (редко) хирург применяет предварительную маркировку кожи в проекции будущего разреза. Бритье кожи, когда волосы могут стать помехой для хирурга, должно выполняться непосредственно перед подачей больного в операционную. Во многих случаях хирурги отказываются от дооперационного бритья кожи ввиду опасности ее инфицирования. Во многих случаях, особенно ургентных, непосредственно перед операцией требуется интубация желудка для удаления его содержимого, а также катетеризация мочевого пузыря.

Перед плановыми операциями назначается очистительная клизма.

Значительная часть хирургической практики связана с переливанием крови, без которого многие операции были бы невозможными или опасными. При необходимости переливания крови нужно учитывать возможность передачи инфекций от донора реципиенту. Вся донорская кровь тщательно проверяется на ВИЧ, вирусы гепатита, поэтому риск при переливании крови сведен до минимума. В некоторых случаях можно использовать аутодонорство, когда предварительно запасают 1-2 л собственной крови пациента, взятого у него в несколько приемов до операции, обычно не менее чем за три дня и возвращают ее пациенту во время или после операции.

Подготовка к наркозу.

Обычно накануне днем или вечером перед плановой операцией больного посещает анестезиолог. Он должен оценить общее состояние больного и его готовность к наркозу и операции. Анестезиолог осматривает зубы, что имеет значение при введении наркозной трубки через рот в трахею, назначает при необходимости снотворное на ночь. Он может назначить больному донаркозную премедикацию еще в палате, чтобы пациент успокоился. Больной должен быть уверенным в своем хирурге и анестезиологе и подтверждает это письменно. Многие больные боятся наркоза не меньше, чем самой операции, однако сегодняшний наркоз, проводимый опытным анестезиологом, безопаснее, чем когда бы то ни было. Современные методы обезболивания позволяют ограничиваться малыми дозами анестетиков, контрольное оборудование постоянно следит за показателями гемодинамики, кардиограммой и уровнем кислорода в крови. Некоторые люди приходят в ужас от того, что они проснутся во время операции, эти опасения ничем необоснованны. Пациенты, просыпаются после операции, изумляясь, что уже все позади.

При местной инфильтрационной анестезии, которая применяется при небольших по объему, поверхностных оперативных вмешательствах, пациенты могут во время операции свободно разговаривать с хирургом.

Иногда применяется эпидуральная или спинальная анестезия, когда вводимый местно анестетик блокирует нервы на уровне спинного мозга.

Операционная.

Нет двух абсолютно одинаковых операционных, однако все они должны обладать определенными характеристиками.

Персонал, входящий в операционную, должен переодеться в свежевыстиранные хлопчатобумажные костюмы. Никто, даже пациент, не носит в операционной обычной верхней одежды. Одной из главных задач при организации работы операционной является предотвращение инфицирования открытой хирургической раны.

Хирург и ассистенты, операционная сестра тщательно моют и чистят руки, используя антисептики. Затем они одевают стерильные халаты, маски, тонкие резиновые перчатки. Обычно стремятся предотвратить инфицирование пациента, но нельзя забывать о возможности заражения хирургов и сестры от больного при наличии у него предсуществующей инфекции (ВИЧ, гепатит и т.п.).

Основным средством стерилизации инструментов, операционного белья, тампонов, халатов являются автоклавы. Существуют и другие методы стерилизации: химический, облучение гамма-лучами, сухожаровое прогревание.

Главные действия хирурга: рассечение (разрез) и иссечение пораженных тканей, остановка кровотечения зажимами и лигатурами, шов рассеченных тканей, органов, сосудов. Общепринятые хирургические инструменты: ножи (скальпели) и ножницы, ранорасширители, кровоостанавливающие и захватывающие зажимы и пинцеты, иглодержатели, иглы и шовный материал, устройства для коагуляции кровоточащих сосудов, отсосы.

Хирург работает при  непосредственной поддержке значительного числа помощников: хирургов-ассистентов, операционной сестры, анестезиолога и сестры-анестезистки, санитарки. При необходимости в операционную вызываются и другие сотрудники. Хирург – это босс операционной бригады, он несет непосредственную ответственность за все происходящее во время операции. Хирург принимает окончательное решение и приводит его в действие. Оперирующий хирург обладает достаточной подготовкой для выполнения запланированного оперативного вмешательства. Если хирургическая ситуация неожиданно усложняется, то хирург принимает решение о вызове более опытного хирурга-консультанта.

Желание больного оперироваться у конкретного хирурга обеспечивается законом, но оно обязательно должно согласоваться с мнением администрации больницы, хорошо осведомленной о квалификационных возможностях каждого хирурга. Именно больница несет юридическую ответственность за конечный результат лечения каждого пациента. Все ведущие хирурги провели долгие годы за специальной подготовкой и ученичеством у практикующих старших хирургов. Без соответствующего уровня подготовленности молодой хирург не допускается к самостоятельным операциям. Самостоятельно оперирующий хирург обязан быть не только приятным в общении человеком, но и достаточным профессионалом. Хотя встречаются оригинальные пациенты, для которых главными являются внешние и ложно разрекламированные качества какого-нибудь хирурга. Иногда они изъявляет твердое решение оперироваться у «понравившегося» им по ложно обоснованным причинам хирурга, который еще самостоятельно не оперирует.

Операционная медсестра – хозяйка операционной, она должна точно знать, что происходит в любой момент операции и предвидеть все нужды хирурга в соответствующем инструментарии.

Ассистентами нередко являются хирурги в стадии обучения. Однако за границей есть хирурги-ассистенты, которые только ассистируют. Сколь бы ни был компетентен ассистент, старшим всегда остается хирург-оператор, который несет на себе весь груз ответственности за исход операции.

Анестезиолог является ответственным специалистом по наркозу, системам жизнеобеспечения и контроля. Он готовит больного к предстоящему наркозу, проводит его, своевременно информирует хирурга о всех изменениях в состоянии больного, обеспечивает выход больного из наркоза, ближайший постнаркозный период.

Послеоперационный период.

Послеоперационные боли должны надежно контролироваться с тем, чтобы больной их не испытывал. Анальгетики бывают ненаркотические и наркотические. Последние более надежно устраняют боль, но при более длительном применении возрастает риск привыкания к ним. Попытки полного отказа от обезболивания в послеоперационном периоде чреваты гемодинамическими нарушениями, ухудшением дыхания, болевым шоком, поэтому неоправданны.

Поведение больного – один из главных факторов его быстрейшего выздоровления. Оптимисты, физически активные люди поправляются значительно быстрее. Поистине в этих случаях движение – это жизнь. У людей, которые длительно лежат в постели не вставая, имеют высокий риск тромбообразования в венах нижних конечностей, когда там образуются змеевидные кровяные сгустки. Если такой сгусток-слепок отрывается от стенки вены, то он может попадать через правые отделы сердца в легочные сосуды, переносящие кровь в легкие. Человек испытывает удушье. Массивная тромбоэмболия сосудов легких почти всегда смертельна.

Через двое суток после операции при отсутствии стула у большинства больных назначается очистительная клизма, или ее аналоги – слабительные свечи, пластиковые микроклизмы, слабительное в виде лактулозы, вазелинового масла.

Послеоперационные швы обычно удаляют на 7-9 сутки, иногда позже у ослабленных больных. Эта процедура безболезненна.

Пациент готов к выписке домой, если: работа ваших органов и систем стабилизировалась, операционная рана в безопасном состоянии, нет признаков инфекционных осложнений и лихорадки, результаты анализов вполне удовлетворительные.

Сердечно-легочная реанимация.

Ее принципы должен знать каждый медицинский работник. Промедление при острой сердечно-легочной недостаточности смерти подобно.

К остановке сердца могут привести: напряженный пневмоторакс, тампонада сердца, гиповолемия, тромбоэмболия легочной артерии, обширный инфаркт миокарда.

Самая частая причина обструкции дыхательных путей у больного без сознания – это западание надгортанника и, реже, языка. Восстановление проходимости дыхательных путей: запрокинуть голову и вывести вперед нижнюю челюсть, выталкивая  ее сзади вперед пальцами. 

Основные реанимационные мероприятия: восстановление проходимости дыхательных путей, возобновление дыхания, восстановление кровообращения.

При дыхании рот в рот в легкие поступает газовая смесь, содержащая 16% кислорода (в воздухе содержится 21% кислорода). При этом может нагнетаться воздух в желудок, что может привести к уменьшению подвижности диафрагмы и аспирации желудочного содержимого. Зндотрахеальная трубка уменьшает объем аспирации желудочного содержимого при его затекании в ротоглотку, но не предотвращает ее. Безопасная концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе - менее 60%.

При наружном массаже сердца больной должен лежать на твердом полу, производится ритмичная компрессия руками на грудину в ее дистальной трети глубиной до 5 см. Частота компрессий 60-80 в 1 минуту. На 15 толчков приходится 2 вдоха. Если помощь оказывают два человека, то на 5 сжатий следует 1 вдох. Такая реанимация обеспечивает кровоток и вентиляцию легких. Проведение наружного массажа сердца чаще всего невольно сопровождается переломами ребер и грудины.

Электрокардиографические признаки трансмурального инфаркта миокарда регистрируются у 20% больных, которые перенесли фибрилляцию желудочков. Если сердечно-легочная реанимация начинается позже чем через 4 минуты после возникновения фибрилляции, то восстановить сердечную деятельность удается менее чем у 50% больных.

Если остановка сердца происходит в госпитале, то первоочередной задачей является проведение электрической дефибрилляции (кардиоверсии).

При реанимации больного с асистолией или мелковолновой фибрилляцией желудочков необходимо получить у него крупноволновую фибрилляцию. Для этого необходимо восстановить кислотно-щелочное равновесие, для этого вводить бикарбонат натрия, и повторять каждые 5 минут введение 1 г глюконата кальция и 1 мг адреналина. Как только монитор покажет крупноволнову фибрилляцию, немедленно провести электрическую дефибрилляцию.

Многие из нас нередко испытывают единичные желудочковые экстрасистолы. Частота сокращений желудочков сердца должна находиться в пределах 60-90 в 1 минуту. Единичные желудочковые экстрасистолы чаще не представляют особой опасности. Брадикардия (менее 60 ударов в 1 минуту) в покое у спортсмена тоже может быть вариантом нормы. Тахикардия – 100-250 ударов в 1 минуту, трепетание – ритм сокращений предсердий или желудочков 250-400/минуту, фибрилляция (мерцание) – свыше 400 сокращений/минуту.

Шок – это сниженное артериальное давление, сниженная перфузия органов, сниженное тканевое дыхание (гипоксия). Дефицитный ограниченный кровоток направляется в первую очередь к коронарным артериям сердца и головному мозгу, периферический спазм сосудов нарушает кровоснабжение кишечника, затем скелетных мышц, а затем почек и печени. С возрастом способность к перераспределению ограниченного кровотока уменьшается.

Варианты шока: гиповолемический (кровопотеря), кардиогенный (острая ишемия миокарда), септический (в результате коллапса периферических сосудов).

Если пальпируется пульс на лучевой артерии, то АД не ниже 80 мм рт.ст., если на сонной артерии – не ниже 60 мм рт.ст.

Геморрагический шок: I стадия – потеря 15% объема циркулирующей крови,  II стадия – 15-30%,  III стадия – 30-40%, IV стадия – потеря более 40% ОЦК. Клинические симптомы: тахикардия, тахипноэ, гипотония вплоть до исчезновения периферического пульса. В норме ОЦК составляет 1/14 веса тела взрослых, у детей – 1/11. Около 70% ОЦК приходится на венозную систему.

Механизмы компенсации снижения ОЦК: периферическая вазоконстрикция (централизация кровотока, принцип демократичности здесь отвергается), в первую очередь сокращаются кожные сосуды, брыжеечные и почечные, тахикардия, стимуляция силы сердечных сокращений.

Спутанное сознание и возбуждение больного в послеоперационном периоде должны рассматриваться как проявление гипоксемии, если не доказано обратное.

«Трансфузионный триггер» - это уровень гематокрита, при котором гемотрансфузия должна проводиться в обязательном порядке. Единого мнения нет, но большинство хирургов считает его равным 30% и ниже.

Легочная недостаточность.

Общая поверхность альвеолярных мешочков легких имеет размер теннисного корта.

Верхне-срединная и даже нижне-срединная лапаротомии снижают жизненную емкость легких больше, чем торакотомия.

Респираторный дистресс-синдром у взрослых – диффузная транссудация жидкости из капилляров в интерстициальную ткань легких, нарушающая нормальное соотношение вентиляции альвеол и перфузии легких. К нему приводит сердечная недостаточность, сепсис, гипопротеинемия.

«Сэндвич с лазиксом» - 25 мг альбумина  и через 20 мин 20 мг лазикса внутривенно для уменьшения отека легких.

Создание положительного давления в конце выдоха при искусственной вентиляции легких препятствует спадению терминальных бронхиол, не имеющих хрящевых колец, что улучшает вентиляцию ранее выключенных альвеол.

Перед отключением от аппарата ИВЛ и экстубацией трахеи больной должен быть в состоянии защитить свои дыхательные пути от обструкции (хороший мышечный тонус и кашлевой рефлекс), потребность в концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе не должна превышать 40%. После 1 часа самостоятельного дыхания через интубационную трубку насыщение гемоглобина кислородом должно превышать 85%.

Питание больного.

Запрет на прием пищи больными обычно начинает действовать примерно за 6 и более часов до наркоза, так как кислое и инфицированное содержимое желудка может попасть в дыхательные пути и вызвать тяжелую разрушительную пневмонию (синдром Мендельсона).

Суточные объемы биологических секретов: слюна, желудочный сок – по 1,5 л, желчь, панкреатический сок -  по 0,5 – 1,0 л, тонкая кишка – 4,0 л, пот – 1,0 л. В толстой кишке обратно всасывается около 6,0 л жидкости. Суточная потребность в жидкости - 2,5л.

Активная аспирация желудочного сока через назогастральный зонд может привести к алкалозу («аспирационный» алкалоз). Способствует алкалозу гипервентиляция легких.

Показатели, характеризующие объем циркулирующей крови: число сердечных сокращений, артериальное давление, диурез. Минимальный адекватный диурез: 0,5 мл/кг/час.

Объем циркулирующей жидкости может уменьшаться за счет отека межклеточного пространства, секвестрации жидкости в полых органах, развивается относительная гиповолемия. В этих случаях применяют «лазиксный сэндвич».

У здоровых людей суточная потребность в белке составляет 0,8 г/кг веса. При стрессе и повреждениях потребность в белке резко возрастает – до 2,5 г/кг.

Парентеральное питание – это обеспечение организма аминокислотами, глюкозой, жирами (жировая эмульсия), витаминами, электролитами, жидкостью путем внутривенной инфузии. Полное парентеральное питание проводится, когда прием пищи через рот исключается. Такое питание может сопровождаться существенными нарушениями гомеостаза организма, жировой дегенерацией печени и атрофией кишечника, развитием «катетерного» сепсиса. Об адекватности питания свидетельствуют хорошее заживление ран, стабильный вес тела, нормопротеинемия. Стоимость парентерального питания в 10 раз превышает стоимость энтерального питания.

В раннем послеоперационном периоде кормление через назоэнтеральный зонд лучше, чем через назогастральный зонд. Хирурги стремятся к возможно наиболее раннему естественному питанию больных через рот.

Послеоперационная лихорадка.

Злокачественная гипертермия редко бывает реакцией организма на ингаляционные анестетики или мышечные релаксанты.

Подавление повышенной температуры не всегда улучшает исход заболевания. Иногда улучшение обманчиво. Человек продолжает ходить на работу, не соблюдает постельный режим.

В случае лихорадки у оперированных необходимо осмотреть зону разреза, места инъекций и катетеров, произвести рентгенографию грудной клетки, бактериальный посев крови, мочи, мокроты, исследование их по Грамму. К 5-7 дню после установки постоянного мочевого катетера Фолея у большинства таких больных развивается восходящая инфекция мочевых путей. От этого часто гибнут парализованные больные, которые не могут самостоятельно мочиться.

Мониторинг за хирургическими больными. В раннем послеоперационном периоде осуществляется постоянно: контролируются пульс, артериальное давление, частота дыхания, насыщение гемоглобина кислородом, количество мочи (диурез), лабораторные данные, рентгенконтроль легких, электрокардиография и т .д.

Пульс-оксиметрия - измеряется насыщение гемоглобина кислородом во время пульсации артерии («оптическая плетизмография») за счет излучения красных и инфракрасных волн. В палатах интенсивной терапии ее включают в стандартный мониторинг. Чаще используется чрескожный мониторинг оксигенации.

Центральное венозное давление соответствует давлению в правом предсердии. Это давление, которое продвигает кровь в правый желудочек во время диастолы. Центральное венозное давление измеряется через центральный венозный катетер, показания к его установлению: длительное введение больших количеств растворов, в том числе гипертонических, полное парентеральное питание, необходимость срочной установки искусственного водителя ритма сердца, отсутствие адекватной периферической вены. Осложнениями при катетеризации центральной вены нередко бывают кровотечения и пневмоторакс, гидро-гемоторакс. Катетеризация периферической вены безопаснее, но не всегда возможна из-за обструкции, тромбирования или невыраженности периферических вен.

Центральное венозное давление при гиповолемическом шоке (недостаточное количество крови в сосудистом русле – дегидратация или невосполненная кровопотеря) низкое, а периферическое сосудистое сопротивление высокое. Сердечный выброс низкий, но увеличивается при нормализации объема циркулирующей крови.

Кардиогенный шок при ишемии сердечной мышцы развивается при нормальном объеме циркулирующей крови и снижении насосной функции сердца, поэтому центральное венозное давление вначале адекватное. Сердечный выброс низкий.

При септическом бактериальном шоке центральное венозное давление нормальное или незначительно снижено. Повышенный сердечный выброс и низкое периферическое сопротивление. Лечение: восстановление объема циркулирующей крови, вазоконстрикторы, санация септического очага.

Хирургическая раневая инфекция – проклятие хирургов прошлого и бич современной хирургии.

Факторы снижения частоты хирургической раневой инфекции, контролируемые хирургом: сокращение продолжительности операции, облитерация «мертвого» пространства в ране, тщательный гемостаз, уменьшение присутствия чужеродных материалов (швы), бережное обращение с тканями, «нежная» злектрокоагуляция, повторные промывания операционной раны (пульс-гидропрессивная обработка загрязненной раны).

При контаминированных и грязных инфицированных ранах применяется протяженная во времени антибиотикотерапия. При чистых ранах используется короткая антибиотикопрофилактика (1-3 суток). Максимально положительный результат достигается при наличии терапевтической концентрации антибиотика в момент контаминации, то есть во время операции. Частота нагноений при типичных операциях колеблется от 2 до 12%. Наиболее частым возбудителем является стафилококк.

Раны от укусов животных менее инфицированы, чем от зубов человека. «Безопаснее поцеловать собаку, чем жениха или невесту, но не так приятно».

Раневая инфекция наиболее часто развивается в первые 7 суток после операции. В результате внутривенных инфузий у больного может развиться асептический или септический тромбофлебит. После операций на брюшной полости возможно развитие  внутрибрюшинных абсцессов.

Существуют молниеносные формы раневой инфекции. Припоминается случай, когда у молодого человека, оперированного по поводу гнойного аппендицита, на вторые сутки появились признаки инфицирования раны в правой подвздошной области – боли в ране, лихорадка. Рана дополнительно дренирована, однако инфекция, несмотря на антибиотикотерапию, продолжала быстро распространяться по брюшной стенке, что потребовало выполнения дополнительных дренирующих размеров. Через 3 суток нагноительный процесс по клетчатке достиг правой подключичной ямки. Образовалась огромная раневая полость под кожей правой половины туловища, которая достигала позвоночника и правой ключицы. Последующее длительное лечение завершилось выздоровлением.

Расхождению раны способствуют пожилой возраст (старше 60 лет), ожирение, повышенное внутрибрюшное давление, сахарный диабет, почечная и печеночная недостаточность, лечение кортикостероидами и цитостатиками, облучение. Главными факторами являются инфекция и неадекватное ушивание раны.

Наиболее частым первым признаком расхождения раны является просачивание из раны серозно-геморрагического экссудата. Следствием является эвисцерация – выпадение наружу органов брюшной полости. При расхождении раны без нагноения и с эвисцерацией рану повторно ушивают, при этом летальность может повышаться.

Существует правило: не вводите в инфицированную рану при ее лечении ничего такого, что бы вы не закапали в свой глаз. Нужно помнить, что спирт оказывает токсическое действие на ткани и грануляции, а нередко используемая при лечении гнойных ран перекись водорода разрушает фибробласты и замедляет эпителизацию.

Трагическим финалом тяжелых инфекционных осложнений является сепсис – генерализованная форма инфекции.

Многие микробы живут в постоянном симбиозе с человеком, например, в толстом кишечнике бактерии синтезируют витамин К, помогают метаболизировать желчные соли, вытесняют патогенные микроорганизмы. Микробиологическое исследование бытовых контаминантов является малоинформативным, а исследование инфекционных возбудителей в очаге нагноения может представить важную информацию. Преходящее обнаружение бактерий вне их обычного местонахождения не говорит об инфекции. При чистке зубов через микроповреждения слизистой резидентные бактерии из полости рта попадают в кровоток, но элиминируются механизмами защиты при отсутствии снижения иммунитета или протеза клапана сердца.

Предоперационная подготовка включает процедуры, направленные на уменьшение количества резидентной и патогенной микрофлоры перед плановым вмешательством: обработка кожи, подготовка кишечника (слабительное, клизмы, пероральный прием антибиотиков). Кожу сделать стерильной нельзя, перед операцией мы снижаем ее обсемененность до безопасного уровня. Спирт представляет собой почти идеальный препарат для подготовки операционного поля. Спирт бесследно испаряется, поэтому в процессе операции нужна дополнительная обработка. Йод также убивает бактерии, но опасен для клеток человека.

Сейчас все чаще операционное поле перед операцией заклеивают асептичной влаго- и воздухонепроницаемой разрезаемой пленкой.

Антибиотики – удивительные чудо-препараты при профилактике и лечении гнойных осложнений, но необоснованное их применение может принести больше вреда, чем пользы. Впервые полученный пенициллин изменил многое. Вначале он поражал воображение своей эффективностью, считался панацеей при хирургических инфекциях. Казалось, проблема гнойных осложнений в хирургии решена. Однако, через определенное время у микроорганизмов начала вырабатываться к пенициллину резистентность. Начался интенсивный поиск новых антибиотиков. Впоследствии оказалось, что и новые антибиотики быстро вызывают резистентность микроорганизмов. Сейчас процесс поиска все новых и новых антибиотиков представляется бесконечным. Быстро возрастает их стоимость. К примеру, оптовая цена цефалоспоринов первого поколения составляла примерно 2 доллара (США) за 1 грам, препаратов 2-го поколения – 5 долларов за 1 г, препаратов 3-го поколения – 30 долларов за 1 г.

Антибиотики в хирургической практике назначаются как профилактически (перед и во время операции), так и для лечения развившихся инфекционных осложнений.

Средством выбора при лечении любого гнойника является сталь вашего скальпеля – там, где гной, поможет сталь. Другими словами, любой гнойник должен быть вскрыт, санирован или дренирован.

Острый живот.

При остром животе хирург должен решить вопрос о необходимости и срочности операции, госпитализации или отказа от нее. Симптомы острого живота могут быть стертыми или атипичными.

Симптом раздражения брюшины – признак перитонита. Важным и неблагоприятным признаком является вздутие живота, отсутствие кишечной перистальтики. Пальпация помогает хирургу определить зону наибольшей болезненности.

Ультразвуковое исследование информативно при холецистите, внематочной беременности, кисте яичника. Достоверность компъютерной томографии высока при внутрибрюшном абсцессе, панкреатите, патологии печени и селезенки.

Безрезультатная диагностическая лапаротомия у больного с признаками острого живота вредна, но в меньшей степени, чем пропущенная серьезная хирургическая патология.

Травма.

Первостепенные мероприятия при травме: обеспечить проходимость дыхательных путей (санация носоглотки и ротоглотки), обеспечить дыхание, поддержать кровообращение, остановить кровотечение, оценить неврологический статус, осмотреть всего больного. Катетеризировать вену большого диаметра, начать мониторинг артериального давления, пульсоксиметрия, ЭКГ, катетеризировать мочевой пузырь, ввести зонд в желудок, рентгенография.

Напряженный пневмоторакс – воздух из поврежденного бронха поступает в плевральную полость через клапан и тем самым сдавливает легкое, смещает органы средостения, сердце, открытый пневмоторакс – сообщение плевральной полости с атмосферным воздухом, неэффективное дыхание.

При геморрагическом шоке первостепенным является остановка кровотечения и восполнение ОЦК. Кровь может «потеряться» в брюшной и грудной полостях, забрюшинной клетчатке, в бедрах. После тяжелого геморрагического шока может развиваться респираторный дистресс-синдром взрослых с легочной недостаточностью.  Основная причина поздней посттравматической летальности – полиорганная недостаточность.

На Западе рекомендуют в критических ситуациях переливание эритроцитарной массы І группы, резус-отрицательной, у нас разрешено переливать только одногруппную, резус-совместимую кровь. Выгодна аутотрансфузия излившейся крови. Сейчас проходят апробацию кровезаменители, содержащие очищенный гемоглобин, напоминающий нативный.

Черепно-мозговая травма.

Каждая двенадцатая смерть в США – в результате травмы. Треть всех смертей от травм приходится на ЧМТ. 60% погибших в результате ДТП погибли непосредственно от ЧМТ.

Шкала комы Глазго: легкие повреждения головного мозга (14-15 баллов), средней тяжести (9-13 баллов), тяжелые (8 и менее баллов). Это 15-балльная шкала (минимальное количество баллов – 3). Баллы набираются путем сложения результатов балльной оценки трех функций: открытие глаз (1-4 балла), словесный ответ (1-5 баллов), двигательная реакция (1-6 баллов).

При неврологическом исследовании больного с ЧМТ оцениваются уровень сознания, зрачковые реакции, двигательные реакции. Гипотензия из-за травмы головного мозга – терминальное состояние. Анизокория (неравномерные зрачки) свидетельствует о неотложном неврологическом состоянии, время играет решающую роль, при необходимости выполняется хирургическая декомпрессия.

В зависимости от уровня сознания больные могут находиться в ясном сознании, в сопоре (реакция на стимуляцию разговором), в ступоре (механическая стимуляция), кома (реакция на раздражители отсутствует). Повреждение мозга при ЧМТ проходит 2 фазы: основное повреждение в момент удара и вторичное повреждение за счет посттравматической ишемии, отека мозга и гематомы. Поза патологического сгибания на болевой раздражитель может свидетельствовать о декортикации, а поза разгибания – о децеребрации.

Кровоподтеки вокруг глазниц или над сосцевидным отростком при отсутствии прямого удара могут свидетельствовать о переломе основания черепа, в 10% наблюдений выявляется ликворея из носа и ушей. Угроза менингита. КТ головы назначается во всех сомнительных случаях, особенно при наличии очаговых симптомов и при установлении показаний к операции.

Частые тяжелые осложнения ушиба мозга – эпилептические припадки, диссеминированное внутрисосудистое свертывание (при тяжелой ЧМТ), несахарный диабет (неадекватная секреция антидиуретического гормона при повреждении гипофизарных или гипоталамических путей). 

50% больных с легкими ЧМТ жалуются в течение до 6 месяцев на головную боль, утомляемость, раздражительность, снижение памяти.

Спинальные травмы.

В 50% случаев при спинальных травмах наблюдается сочетанная ЧМТ. Всем пострадавшим с признаками черепно-мозговой травмы необходима транспортная иммобилизация с помощью жесткого шейного воротника. Следует иммобилизовать грудной и поясничный отделы позвоночника на щите.

Магнитно-резонансная томография позволяет выявить грыжу диска, разрыв связок и визуализировать повреждения спинного мозга.

Перелом «висельника» - это двусторонние переломы, проходящие через дужки или межсуставные участки шейного позвонка С2 в результате переразгибания шеи. Обычно такие переломы возникают при автомобильных авариях на большой скорости. Первоначально разрывается межпозвоночный диск С2-С3. У повешенных смерть наступает от перелома позвонка С2 и натяжения спинного мозга при падении тела.

При пересечении, натяжении или ушибе спинного мозга развивается полная поперечная миелопатия. Все неврологические функции ниже уровня повреждения утрачиваются, может развиться спинальный или нейрогенный шок.

Нейрогенным шоком называется артериальная гипотензия и брадикардия, которые возникают при полном пересечении спинного мозга в шейном или верхнем грудном отделе позвоночника вследствие потери симпатической вазомоторной иннервации и несбалансированного вагусного воздействия на сердце. Обычно шок разрешается в течение нескольких дней.

При ухудшении неврологической симптоматики показана срочная декомпрессия спинного мозга. При полном поперечном пересечении спинного мозга шансы на выздоровление низкие.  На амбулаторное лечение удается перевести только 2% больных.

Ранения шеи.

При ранении переднего треугольника шеи высока вероятность повреждения сосудов, трахеи или пищевода. До 50% ранений шеи не связаны с серьезными повреждениями. Больной при проникающем ранении шеи подлежит обязательной госпитализации на срок не менее суток.

При ранении крупных артерий шеи почти всегда эффективно прямое прижатие.

Показания к немедленной операции при ранении шеи: шок, значительная кровопотеря, продолжающееся кровотечение, растущая гематома, кровохарканье, кровавая рвота, дисфагия, дисфония, стридор, хрипота, крепитация.

Повреждения груди.

У стабильных больных с гемотораксом при закрытом повреждении груди в первую очередь необходимо удалить кровь из плевральной полости (торакоскопия, торакоцентез), расправить легкое (дренирование плевральной полости), устраненить коагулопатию.

При напряженном пневмотораксе воздух поступает в плевральную полость под давлением из-за клапанного механизма. Развивается гипотензия, дыхательные шумы на пораженной стороне отсутствуют, вздуваются вены шеи. На догоспитальном этапе показана срочная декомпрессия с помощью толстой иглы в 5 межреберье по средней подмышечной линии.

При флотирующем перломе ребер часть грудной стенки теряет фиксацию, появляется парадоксальное движение этого фрагмента, ухудшается легочная вентиляция. При флотирующем переломе ребер как правило имеет место ушиб легкого с повреждением паренхимы и мелких сосудов.

Повреждение грудной аорты чаще всего заканчивается смертью пострадавшего на месте происшествия.

Наиболее часто ушиб сердца проявляется аритмией. Любые отклонения на ЭКГ являются показанием к госпитализации и кардиомониторингу в течение 24 часов.

Проникающие ранения грудной стенки и легких встречаются довольно часто, в большинстве случаев для их лечения достаточно дренирования плевральной полости.

Показания к операции у больного с гемотораксом: продолжающееся в течение 3 часов кровотечение в объеме свыше 250 мл/час, необходимость быстрой реинфузии крови при большом гемотораксе.

Длительный гемоторакс является достоверным фактором риска для развития эмпиемы плевры.

Открытый пневмоторакс наблюдается при травматическом дефекте грудной стенки, который сообщается с брюшной полостью. Дефект грудной стенки необходимо закрыть окклюзионной повязкой.

Для разрыва трахеи и бронхов характерны подкожная эмфизема, кровохарканье и одышка. Если легкое не расправилось после дренирования грудной полости трубкой и длительной активной аспирации воздуха из плевральной полости, то следует думать о возможном повреждении крупного бронха.

Триада Бека при тампонаде сердца вследствие гемоперикарда: гипотензия, вздутие вен шеи, приглушенные тоны сердца.

Повреждения живота.

При лапаротомии по поводу закрытой травмы живота наиболее часто выявляются повреждения: селезенки – 50%, печени – 50%, брыжейки и кишечника – 25%, мочевого пузыря, почек – 10%, поджелудочной железы – 10%, двенадцатиперстной кишки – 5%, магистральных сосудов – 4%, желудка – 2%, желчного пузыря – 2%.

Исследования для диагностики закрытых повреждений живота: УЗИ, КТ, диагностический перитонеальный лаваж (пункционное дренирование - лапароцентез), лапароскопия.

Отрицательные стороны лапароцентеза: перфорация полого органа, повреждения сосудов, ложноотрицательный результат.

КТ требует времени, которого нет при продолжающемся кровотечении. Признаки повреждения полого органа: жидкость в брюшной полости, свободный газ.

Показания к экстренной лапаротомии при травме: гемоперитонеум при нестабильной гемодинамике, свободный газ, признаки повреждения полого органа.

Отсроченная и планируемая релапаротомия.

При проникающем ранении живота  иногда показана экстренная торакотомия: глубокая рефрактерная гипотензия, остановка сердца, необходимость проведения открытого массажа сердца и пережатия нисходящей аорты для улучшения коронарного и мозгового кровотока.

Показания к экстренной лапаротомии при колотых ранениях: вздутый живот, признаки перитонита, гипотензия, признаки повреждения органов брюшной полости (гематурия, кровавая рвота, эвентерация, кишечное содержимое или газ из раны), ренгенологические и ультразвуковые признаки свободной жидкости или газа в брюшной полости.

Немедленная операция показана при всех проникающих огнестрельных ранениях. Наиболее оправдана срединная лапаротомия.

При ранениях необходимо проводить профилактику столбняка и антибиотикопрофилактику ГСО.

Ранения поясницы – не пропустить повреждение забрюшинных органов: толстой кишки, ДПК, почек, мочеточников.

Диагностическая лапароскопия - высокая вероятность пропустить повреждение, низкая эффективность оценки забрюшинного пространства, высокая стоимость.

Чаще других органов брюшной полости при ранениях живота повреждается печень. При разрыве селезенки, как правило, требуется оперативное вмешательство. Почти в трети случаев значительные повреждения печени могут не сопровождаться признаками развития гемоперитонеума.

Для диагностики гемоперитонеума используют ультразвуковое исследование и перитонеальный лаваж. УЗИ эффективно при объеме жидкости в брюшной полости 200 мл и более. КТ брюшной полости можно выполнять больным со стабильной гемодинамикой.

30% поступающей в печень крови приносит печеночная артерия, а 70% - воротная вена, обе они приносят печени по 50% кислорода. Риск ишемического некроза печени при лигировании правой или левой печеночной артерии невелик. При циррозе значимость артериального кровотока возрастает.

Перевязка правой печеночной артерии должна сопровождаться холецистэктомией, так как ее ветвь является единственным источником кровоснабжения желчного пузыря.

Прием Прингла – пальцевое сдавление или пережатие сосудистым зажимом печеночно-двенадцатиперстной связки с целью остановки печеночного кровотока – продолжительностью до15 мин.

Пережатие нижней полой вены ведет к падению артериального давления вследствие резкого снижения венозного возврата к сердцу.

Синдром патологической внутрибрюшной гипертензии (abdominal compartment syndrome) – опасное для жизни осложнение из-за нарушения кровотока, снижения венозного притока к сердцу. Больному показана срочная операция для декомпрессии брюшной полости.

У взрослого селезенка выполняет роль фильтра, удаляя с помощью содержащихся в ней макрофагов аномальные клетки крови, продукты клеточного распада, бактерии. Повреждение селезенки часто происходит при травме левой половины туловища, нередко при этом происходит перелом нижних ребер слева. У значительного числа больных повреждение селезенки протекает малосимптомно. При подкапсульных гематомах селезенки допустимо консервативное лечение. Больному следует воздержаться от контактных видов спорта в течение 3 месяцев.

При разрывах и фрагментации селезенки показана неотложная лапаротомия ввиду тяжелого внутрибрюшного кровотечения. В 1% случаев наблюдается так называемый двухмоментный разрыв селезенки спустя 48 часов и более после травмы. При ограниченных повреждениях селезенки иногда возможно ушивание раны, окутывание сальником, сетчатым гемостатическим материалом, резекция органа. Эффективность выполнения аутотрансплантации после спленэктомии достоверно не доказана.

Массивный постспленэктомический сепсис возникает у 2% больных.

У 90% больных травма поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки сопровождается сопутствующими повреждениями органов и сосудов. Не менее 60% закрытых повреждений поджелудочной железы вызвано ударами о рулевое колесо. Нередко происходит поперечный разрыв железы в области шейки. Оценку повреждений панкреатического протока проводят путем интраоперационной ревизии, а также при необходимости с помощью интраоперационной панкреатографии.

Ушить рану перфорированной двенадцатиперстной кишки можно примерно в 80% случаев. Выключение привратника циркулярным лигированием применяют для защиты небольших ушитых разрывов двенадцатиперстной кишки, а также для лечения комбинированных повреждений поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. У большинства больных просвет привратника самостоятельно восстанавливается через несколько недель.

Резекция поджелудочной железы часто осложняется развитием эндокринных и экзокринных нарушений. Повреждения поджелудочной железы могут осложняться развитием панкреатита, панкреатических свищей и псевдокист, повреждения ДПК – формированием дуоденальных свищей.

Три подхода к хирургическому лечению повреждений ободочной кишки: первичная реконструктивная операция (ушивание или резекция), экстраперитонизация линии швов кишки, формирование противоестественного заднего прохода. Послеоперационные осложнения при повреждениях толстой кишки: нагноение раны, внутрибрюшной абсцесс, несостоятельность кишечных швов (перитонит), каловые свищи.

При переломах костей таза тазовая клетчатка способна вместить 4-6 л жидкости (крови), после чего развивается эффект тампонады, снижающий интенсивность кровотечения из вен и костей.

Частота повреждений органов мочеполовой системы при переломах костей таза составляет около 15%.

Открытые переломы характеризуются более высокой частотой развития осложнений и уровнем смертности как в остром (из-за массивного кровотечения), так и в позднем периоде (из-за присоединения инфекции).

Любая гематурия после травмы указывает на возможность тяжелого повреждения почки. При  разрыве почечной артерии гематурия может отсутствовать. Диагностика повреждений почки: экскреторная урография, цистоуретерография, КТ. Стандартное время «тепловой» ишемии почки с сохранением жизнеспособности составляет 4 часа.

При экскреторной урографии в первые 36 часов после травмы с повреждением мочеточника, в 90% случаев выявляются мочевые затеки, в последующем на урограммах определяется обструкция мочеточника и расширение вышележащих мочевых путей. Ретроградная уретерография выявляет затеки контрастного вещества. Аутотрансплантация – пересадка собственной почки в подвздошную ямку (при обширном повреждении мочеточника).

Ранение или перфорация мочевого пузыря могут быть как внутри-, так и внебрюшинными, последние составляют 85%. Переломы таза служат причиной большинства травм мочевого пузыря. Диагностика: ретроградная уретроцистография. Макрогематурия без затеков контрастного вещества характерна для ушибов мочевого пузыря.

Разрывы задней уретры (простатического и мембранозного отделов) характеризуются развитием серьезных осложнений и требуют сложных реконструктивных операций. Возможные осложнения повреждений мочеиспускательного канала: стриктура, недержание мочи (иногда), импотенция.

Ложная аневризма – гематома с фиброзной капсулой вследствие разрыва сосуда. Истинная аневризма – локальное расширение артерии со стенкой из всех трех слоев (интима, медия, адвентиция). Ложные аневризмы чаще всего возникают в бедренной артерии у наркоманов или в результате лечебно-диагностических манипуляций (ятрогенные). В остром периоде характеризуются пульсирующей гематомой, ишемией конечности. Артериовенозные свищи (венозная гипертензия, дистальная артериальная ишемия, шум над областью поражения).

При повреждении артерии необходимо в экстренном порядке выполнить ревизию раны и остановить кровотечение. При неотложной помощи пальцевое прижатие является самым эффективным методом остановки кровотечения.

Симптомы полной острой окклюзии артерии: боль, бледность, исчезновение пульса, парестезии, похолодание конечности. Вероятность ампутации конечности при лигировании пораженной артерии: подколенной – 75%, подвздошной (общей или наружной) – 55%, бедренной и подмышечной в отдельности – 50%, плечевой и подключичной в отдельности – 25%.

Пластика поврежденной артерии с использованием большой подкожной вены бедра контрлатеральной конечности.

Повреждение сосудов верхних конечностей сочетается с повреждением нервов в 50% случаев, такое же сочетание на нижних конечностях – в 25%.

Лигирование поврежденной крупной вены допустимо если реконструкция представляется чрезвычайно сложной на фоне нестабильной гемодинамики.

Ишемия конечности (6 часов и более) или массивная травма мягких тканей приводят к отеку, который может стать причиной развития мышечно-фасциального синдрома. Мышечно-фасциальный синдром и тяжелые поражения тканей возможны при сохраненной пульсации артерий конечности, исчезновение пульса – поздний симптом. Синдром требует экстренной фасциотомии соответственно фасциальным футлярам.

При ранении лица важнейшее внимание уделяют косметике (внешнему виду). При зашивании ран лица необходимо использовать монофиламентную нить, тонкую и достаточно прочную. Брови при зашивании ран лица не сбривают, так как они отрастают очень медленно, при восстановлении разорванных тканей они служат естественными метками. По косметическим соображениям раны лица иногда ушивают наглухо, несмотря на риск нагноения, что для ран других локализаций является неприемлемым.

При лечении свежих ран лица стараются не прибегать к сложным методам пересадки тканей. Реконструктивные операции, при их необходимости, обычно выполняют после образования полноценного рубца (4-24 месяца). Его созревание оценивают по степени эритемы и индурации. Рубец обычно выглядит хуже всего в сроки от  2 недель до 2 месяцев после ушивания. Рекомендуется не предпринимать реконструктивных операций в течение хотя бы 6-12  месяцев после первичной операции.

При лечении травм кисти функциональные соображения перевешивают косметические. В эпоху стеклянных шприцов травмы кисти, нередко тяжелые, возникали у самих хирургов. Временный гемостаз на кисти лучше обеспечить, подняв конечность с прямым прижатие раны давящей повязкой. При отсутствии хирурга, специализирующегося на кисти и при подозрении на повреждение сухожилий и нервов, рану следует тщательно промыть, провести гемостаз, наложить кожные швы, профилактически назначив антибиотики, и направить больного к микрохирургу.

При ПХО важно свести к минимуму потерю тканей и обеспечить первичное заживление раны. Повреждения кисти приводят к длительному сроку потери трудоспособности, часто больше чем другие профессиональные травмы. При любых травмах кисти до операции необходимо рентгенологическое исследование. При операциях на кисти предпочтительнее использовать увеличивающую оптику.

При укушенных ранах кисти (укус человека) они, как правило, не зашиваются, так как реально  инфицирование анаэробными стрептококками. Больной находится под регулярным наблюдением хирурга в течение, как минимум, 48 часов.

Синдром запястного канала – периферическая компрессионная нейропатия с онемением и болезненными ощущениями в кисти. Встречается у людей старше 40 лет, чья работа включает частые движения кисти.

Если планируется реплантация ампутированной части конечности, то ее нельзя класть непосредственно на лед или в охлаждающую жидкость. Ее необходимо поместить в сухой закрытый контейнер, который транспортируют с охлаждением (во льду или в холодильнике).

Иногда функция травмированного пальца настолько плохая, что он мешает хозяину.

Человек может жить без одной почки, без половины печени и вести более или менее сносную жизнь без половины кишечника, но ни один человек не может жить без половины кожи, потерянной в результате ожога или скальпирующей травмы. Главные факторы риска в предсказании летального исхода от ожогов: поражение 40% и более поверхности тела, возраст старше 60 лет, ожог дыхательных путей. При наличии этих трех факторов летальность достигает 90%.

Всем больным с нарушением фонации после пожара показана немедленная интубация трахеи.

Некротомия – это процедура разрезания циркулярного струпа таким образом, чтобы расколоть образовавшийся панцирь и уменьшить сдавление тканей, сохранить кровоснабжение конечности.

Главной угрозой пострадавшему от ожога на пути к выздоровлению является сепсис (септицемия).

Трансплантация тканей и органов.

Первым успешным обменом тканями между двумя людьми была пересадка роговицы глаза. Роговица не имеет кровеносных сосудов. Поэтому клетки и антитела, вызывающие отторжение, не могут достичь донорской ткани, так как перемещаются по кровеносным сосудам. Никакие другие ткани, которые хотелось бы трансплантировать, не обладают таким преимуществом. Чтобы предотвратить разрушение и отторжение пересаженных органов, необходимо вмешиваться в нормальную работу иммунной системы. Это опасная «игра», поскольку наша жизнь зависит от иммунной системы, но «она стоит свечей». Сейчас получены и разрабатываются новые лекарства с избирательным действием, которые могут предотвращать отторжение, не вызывая при этом опасного иммунодефицита. В настоящее время в мире довольно широко пересаживаются такие органы и ткани:  почки, печень, легкие, сердце, поджелудочная железа, роговица, костный мозг, сердечные клапаны, кровеносные сосуды.

При пересадке собственной ткани пациента с одного места на другое вопрос об отторжении обычно не возникает, потому что ткань «своя». Этим пользуются при пересадке кожи.

Пересадка кожи необходима для закрытия больших раневых поверхностей при ожогах, травмах. Аутопересадка кожи может быть расщепленным лоскутом или послойной, после взятия которого требуется наложение швов. Получение расщепленных лоскутов кожи сродни искусству, для этого, как правило, используется дерматом. Кожа становится драгоценной, когда необходимо покрыть большие участки (при обширных ожогах). Полнослойная пересадка обычно осуществляется на лице, ширина полнослойных лоскутов не должна превышать 3-5 см из-за проблем питания лоскута. Хирурги порой используют кожный трансплантат на питающей ножке, когда с кожей вырезается мышца и артерий с веной. Эти сосуды микрохирургически соединяются с питающими сосудами на новом месте, трансплантат получает достаточное кровоснабжение.

При трансплантации органов питающие сосуды пересаживаемого органа должны быть анастомозированы с системой  кровообращения реципиента за счет чего обеспечивается достаточное кровоснабжение трансплантата. Проблема отторжения пересаженного донорского органа полностью не решена до сих пор, иммунная система реципиента немедленно начинает атаковать чужеродную для нее ткань трансплантата. Последний вскоре может получить серьезные повреждения, ведущие к его отторжению (кроме случаев пересадки между однояйцевыми близнецами).

Для того, чтобы уменьшить силу отторжения трансплантированного органа, сейчас донора подбирают, производя типирование тканей. Кроме соответствия тканей, важно, чтобы доноры и реципиенты имели совместимые группы крови. Наиболее совместимы ткани идентичных (однояйцевых) близнецов. Когда орган пересаживается от родителя ребенку, шансы совместимости составляют примерно один к одному. Когда органы пересаживаются между сестрами и братьями, вероятность, что ткани окажутся совместимыми, составляет 25%. От живых родственников можно пересадить, как правило, только один из парных органов, например, почку. К сожалению, живых доноров-родственников недостаточно, чтобы обеспечить требуемое число трансплантатов. Поэтому в этих случаях могут быть использованы в качестве доноров умершие люди, обычно в результате несчастного случая.

Органы должны быть использованы в течение нескольких часов после смерти донора, иначе они погибнут. С использованием специальных методов консервации почки и поджелудочная железа могут храниться при охлаждении до 48 часов. Сердце и печень должны быть пересажены в течение четырех часов. Трансплантация сердца и легких требует, чтобы донор и реципиент находились в одно и то же время в соседних операционных, при этом требуются две операционные бригады – для забора органов у донора и пересадки реципиенту.

Ответственность за подтверждение диагноза смерти мозга у будущего донора органа возлагается на консилиум, состоящий из судмедэксперта, реаниматолога, хирурга. Необходимо связаться с родственниками погибшего в самый скорбный момент и получить разрешение на взятие органов. Донорами обычно бывают здоровые люди, погибшие в результате несчастных случаев, травмы головы, а также лица, умершие от внезапного кровоизлияния в головной мозг или остановки сердца и дыхания. Люди, умершие от инфекций, рака, гипертонии, патологии почек, обычно не годятся в качестве доноров органов. Сердце и печень обычно непригодны для пересадки у людей старше 50 лет. Почки можно брать у доноров до 70 лет при отсутствии почечной патологии. Экспресс-методом доноры проверяются на ВИЧ и гепатиты.

После осуществления пересадки органа используют кортикостероиды (гормоны), а также препараты, которые интенсивно подавляют агрессивную деятельность иммунной системы в отношении чужеродной ткани, предотвращают массивное увеличение количества иммунных клеток, вызывающих отторжение. Эти лекарства токсичны, но они значительно увеличили удельный вес успешных трансплантаций.

Механические органы и протезы.

Механические протезы обычно изготавливают из металла (высокопрочные нержавеющие стали, титан), металлического сплава (обычно сплав кобальта, хрома и молибдена), керамики, пластмасс.

Силиконовый каучук (силастик) относительно инертен в теле  и может использоваться для косметической имплантации (молочная железа, лицо). Тефлон и полиэтилен являются идеальным материалом для изготовления искусственных артериальных протезов. Для этой цели они формируются в волокна из которых вяжут или ткут трубки для замены сосудов или пластины для закрытия грыжевых дефектов.

Замена тазобедренного сустава считается одним из триумфов современной протезной хирургии. Миллионы людей, ставшие инвалидами в результате коксита или переломов шейки бедра смогли себе безболезненную подвижность благодаря этой операции. Лунка искусственного бедра надежно фиксируется в вертлужной впадине таза. Ножка шаровой части протеза прочно закрепляется в просвете бедренной кости с помощью полиметил-метакрилового цемента. Недостатками операции является токсическое действие цемента на организм больного в первые часы после операции, а также возможное, вследствие прогрессирующего остеопороза у пожилых, ослабление кости вокруг длинной ножки шаровой секции протеза.

Сейчас уже хорошо разработана технология замены коленных суставов, суставов пальцев для борьбы с их тугоподвижностью. С помощью искусственных связок укрепляют шаткие голеностопные суставы или расходящиеся в стороны колени.

При катаракте (помутнение глазного хрусталика) заменяют удаленный хрусталик имплантируемой в глаз пластмассовой линзой. Постепенная потеря прозрачности хрусталика вызывает прогрессирующее ухудшение зрения. Многие больные имеют катаракту на обоих глазах. Цель хирурга – войти в глаз через маленький разрез по краю роговицы и через широко раздвинутый зрачок вскрыть капсулу помутненного хрусталика, удалить хрусталик и заменить его новой, прозрачной пластиковой линзой. Операция может радикально изменить фокус глаза. Зачастую очки или контактные линзы для дали не требуются, но читать большинству людей приходится в очках.

Пока еще не удалось изготовить работоспособное искусственное сердце, в настоящее время роль искусственного сердца скорее заключается в том, чтобы поддерживать жизнь в пациентах с больным собственным сердцем, пока они не дождутся пересадки донорского сердца. Устройство, известное как «внутриаортальный баллонный насос», которое помогает ослабевшему сердцу используется уже многие годы. Баллон располагается в главной артерии тела – аорте и автоматически раздувается в промежутках между ударами сердца, придавая дополнительный толчок кровотоку. Нагрузка на собственное сердце пациента уменьшается, оно «отдыхает».

Пересадка костного мозга является чаще не трансплантацией, а аутотрансплантацией, или аутопластикой, - то есть пересадкой пациенту его собственного мозга. Чтобы трансплантация костного мозга была успешной, необходимо точное соответствие тканей донора и реципиента. Как правило донорами бывают родители или братья и сестры. Однояйцевые близнецы – идеальный случай.

Аутопластика костного мозга может успешно применяться в лечении лейкемий, лимфом (кроме лимфом Ходжкина и Беркитта). У пациента, страдающего лейкемией, берут образец костного мозга, затем подвергают больного радиационной или химиотерапии, которая уничтожает больной костный мозг, после чего осуществляют пересадку костного мозга. Костный мозг обычно берется из грудины, крестца или большеберцовой кости с помощью специального шприца с иглой. Полученный костный мозг смешивается с консервантом и замораживается при сверхнизкой температуре, после чего его можно хранить бесконечно долго, пока он не понадобится.

Консервированный костный мозг позднее размораживается, отмывается от консерванта и просто вводится в вену. Кроветворные клетки костного мозга обустраиваются в губчатом веществе плоских костей и начинают воспроизводиться. Поскольку консервированный костный мозг принадлежит самому пациенту, никакого иммунологического отторжения не происходит. Продолжительный иммунодефицит (пока кость не сможет производить достаточное количество лимфоцитов) повышает риск инфекции. По этой причине поддерживается строгая изоляция больного в течение 1 месяца после пересадки костного мозга. Успех процедуры зависит от полноты уничтожения болезни в результате радиационной или химиотерапии и достаточного количества выживших кроветворных клеток в пересаженном костном мозге, чтобы начать процесс воспроизводства клеток.

Хирургия головного мозга.

Все, что оказывает давление на ткани мозга, – опухоль, кровоизлияние – может привести к повреждению мозговых клеток и в результате потерю произвольного движения, речи, сознания и даже жизни. Любые образования внутри черепа – доброкачественные или злокачественные – опасны, так как увеличивают там давление.

Цель хирурга в случае опухоли мозга – удалить опухоль, желательно в пределах непораженных тканей, чтобы она не рецидивировала. Когда полное удаление опухоли недостижимо вследствие ее распространенности или локализации из-за опасности повреждения жизненно важных структур, обычно выполняется паллиативная операция, призванная хотя бы облегчить симптомы. Альтернативным методом снижения внутричерепного давления является хирургический дренаж избытка жидкости или резекция костного черепа. Давление на мозг ослабевает.

В случае внутричерепного кровоизлияния в результате травмы или инсульта удаляется кровяной сгусток и устанавливается дренаж для дальнейшего удаления любого излишка крови и цереброспинальной жидкости.

Попадание инфекции в мозг, инфицирование гематом может вызвать образование абсцесса мозга. Увеличивающийся абсцесс действует как растущая опухоль, оказывая давление на мозговую ткань. Кроме того абсцесс может распространиться на другие зоны мозга или метастазировать в другие участки мозга, инфицировать цереброспинальную жидкость, вызывая менингоэнцефалит.

При большинстве одиночных абсцессов с помощью электродрели в черепе делается небольшое отверстие, реже выпиливают лоскут черепа. В абсцесс вводят иглу и с помощью вакуумного аппарата отсасывают гной, вместо иглы в оставшуюся полость абсцесса вводят мягкий пластиковый дренаж и оставляют в зашитой ране для последующего промывания остаточной полости и аспирации. Локализация и распространенность мозгового абсцесса может повлиять на умственные или физические способности пациента. Распространенным побочным эффектом хирургии мозгового абсцесса является эпилепсия (проявляется у половины пациентов).

Рак кожи лица – базально-клеточная карцинома.

Одна из наиболее распространенных форм рака, кроме кожи лица значительно реже может встречаться на других участках тела. Рак такого типа обычно не дает метастазов в иные части тела, как другие злокачественные опухоли, но может распространяться локально, постепенно разрушая ткани в окружности и, проникая вглубь, поражает кости черепа и даже мозг. Рано или своевременно диагностированный такой рак позволяет относительно добиться полного и стойкого излечения.

Базально-клеточный рак возникает преимущественно на участках кожи, открытых солнцу. Представляет собой округлой формы участок кожи, окруженный приподнятым валиком с вдавленным центром, покрытым корочкой или шелушащейся кожей (нужно дифференцировать с лишаем).

Цель операции – полностью удалить опухоль в пределах здоровых тканей с проведением интраоперационного гистологического исследования удаленного участка кожи. В тех случаях, когда базально-клеточный рак запущен до стадии проникновения в более глубинные структуры, потребуется более сложная хирургия, иногда радикальное хирургическое лечение вообще невозможно.

Пришлось лечить больную с запущенным базально-клеточным раком кожи в  области затылка. Опухоль разрушила кожу на участке до 5 см в диаметре, образовавшаяся рана имела подрытые инфильтрированные края, прорастала в собственную фасцию шеи. После иссечения опухоли в пределах визуально «здоровых» тканей послеоперационную рану удалось зашить со значительными техническими трудностями, так как кожа затылка плохо растяжима, ее пришлось дополнительно мобилизовать. В итоге рана зажила первичным натяжением, однако через 6 месяцев был диагностирован местный рецидив опухоли в области послеоперационного рубца. Опухоль была иссечена повторно в пределах визуально здоровой кожи. Еще через несколько месяцев у больной был вновь диагностирован новый локальный рецидив опухоли с формированием опухолевой язвы практически на весь затылок. Проведена очередная попытка условно радикального удаления опухоли с закрытием дефекта донорским участком кожи. После лечения больная выписана для дальнейшего амбулаторного лечения и через три месяца более нами не наблюдалась в связи с переменой места жительства. Хочется верить в ее выздоровление, хотя в данном случае это маловероятно.

Следует заметить, что, кроме хирургического иссечения рака кожи, довольно эффективным альтернативным методом радикального лечения является близкофокусная лучевая терапия опухоли.

Лечение отосклеротической глухоты.

Отосклерозом чаще поражаются оба уха, при этом слуховые косточки, передающие колебания барабанной перепонки во внутреннее ухо, теряют подвижность. Существует некоторый риск – 2%, что прооперированное ухо навсегда потеряет способность слышать. Иногда операция вызывает головокружение и неустойчивое равновесие, когда вы стоите. Хирургическое лечение рекомендуется, если поражены оба уха, а механизм внутреннего уха вполне функционален.

Цель операции – восстановление слуха. Хирургия направлена на обеспечение нового пути для передачи вибраций барабанной перепонки в жидкость внутреннего уха, при этом используются микрохирургические технологии с применением операционного микроскопа.

Операция выполняется через барабанную перепонку, которая рассекается, чтобы обеспечить доступ к слуховым косточкам, функцию которых заменяет крошечный поршень из политетрафторэтилена или пластиковый протез. Барабанная перепонка зашивается.

Как правило, долгосрочным последствием является продолжительный хороший слух. Иногда со временем требуется операция по замене или коррекции поршня.

Тонзиллэктомия – удаление миндалин.

Вследствие проникновения инфекции через рот миндалины, как часть иммунной системы организма, могут воспаляться – тонзиллит. Если воспаления становятся частыми или надолго затягиваются с угрозой осложнений, хирург может предложить вам удалить миндалины. Иногда тонзилэктомия рекомендуется для борьбы с инфицированием горла стрептококками, которое может приводить к ревматической лихорадке и нефриту.

Цель хирурга – избавиться от очага инфекции, удалив миндалины.

Хирургия щитовидной железы.

Хирургическое лечение щитовидной железы может применяться когда она увеличивается в виде зоба, который оказывает давление на трахею и пищевод, препятствуя свободному дыханию и глотанию, сопровождается резистентным к лекарственной терапии гипертиреозом (тиреотоксикозом), или в железе обнаруживается опухоль. Зоб может диффузным или узловым, в последнем случае высокая вероятность озлокачествления.

Наиболее частой причиной гипертиреоза (90%) является диффузный токсический зоб или болезнь Грейвса (Graves), которая развивается вследствие выработки антител, стимулирующих рецепторы к тиротропину. У 10% пациентов гипертиреоз обусловлен токсическим узловым зобом или болезнью Пламмера (Plummer), узлы функционируют на фоне нормальной ткани. Другие причины гипертиреоза встречаются очень редко.

Для гипертиреоза обычно характерно сочетание низких уровней тиротропина и высоких уровней тироксина в крови. Для подтверждения токсического узлового зоба выполняют радионуклидное сканирование.

Лечение гипертиреоза: антитиреоидные препараты, радиоактивный йод, оперативное лечение. Цель лечения – достигнуть ремиссии или эутиреоидного состояния перед лечением радиоактивным йодом или операцией. Ремиссия достигается у 50% пациентов, рецидив наиболее часто развивается в течение первых 6 месяцев.

Терапия радиоактивным йодом ставит цель разрушения тиреоидной ткани, при этом необходимо избежать гипотиреоза.

При болезни Грейвса чаще выполняется субтотальная тиреоидэктомия. После нее у 50% больных развивается гипотирез. До операции пациента необходимо перевести в эутиреоидное состояние с помощью тиреостатиков и йодида калия. При болезни Пламмера в случае одностороннего поражения адекватна лобэктомия и даже резекция доли железы.

Послеоперационный тиреотоксический криз необходимо лечить в отделении интенсивной терапии.

Узловой зоб у женщин встречается в 4 раза чаще, чем у мужчин. Ультразвук позволяет разделить узлы на кистозные, солидные или смешанные, довольно точно определить размеры узла.

Подавление одиночного узла щитовидной железы тироксином в большинстве случаев малоэффективно.

Каждый год в США выявляют около 12000 новых случаев рака щитовидной железы, погибают вследствие рака этой локализации около 1000 больных. Более 35% щитовидных желез по данным аутопсии содержали скрытые очаги папиллярного рака.

Наиболее точным методом диагностики рака щитовидной железы является тонкоигольная биопсия под ультразвуковым контролем, достоверность его достигает 97%. 90% случаев рака щитовидной железы относится к относительно благоприятным формам – папиллярный и фолликулярный раки.

Аксиомы хирургии щитовидной железы по Кларку: операционное поле сухое, возвратный гортанный нерв под визуальным контролем, сохранение паращитовидных желез, при сомнении в доброкачественности процесса операцию проводят как при раке.

Возвратные гортанные нервы идут в трахеопищеводной борозде. Повреждение нервов (1%) ведет к параличу соответствующей голосовой связки, при повреждении обоих нервов наступает обструкция току воздуха за счет смыкания голосовых связок, что требует немедленной трахеостомии. Если были повреждены нервы гортани, может иметь место (иногда временно) хриплость или снижение силы голоса.

Контроль за выработкой гормона щитовидной железы продолжается в течение нескольких месяцев после операции. Непреходящий гипопаратиреоидизм развивается после тиреоидэктомий. Больному назначается лекарственная терапия по восполнению уровня гормонов.

В случае подозрения на злокачественную  опухоль необходимо, как минимум, удалить долю с перешейком. При операбельном медуллярном раке показано полное удаление железы. Оперативное лечение анапластической карциномы щитовидной железы неэффективное. Пациентов с факторами риска необходимо после операции лечить радиоактивным йодом (J-131).

Трахеостомия.

Трахеостомия известна уже около 2 тысячелетий. Ее цель – создание отверстия в трахее через переднюю поверхность шеи, чтобы позволить пациенту дышать, когда гортань над трахеей перекрыта или человек не способен дышать самостоятельно и легкие должны искусственно вентилироваться в течение длительного времени. Гортань может становиться недостаточно проходимой для воздуха после закупорки большим инородным телом, при опухоли или воспалительном отеке гортани, повреждении шеи или рта. Чаще всего эта ситуация бывает при случайном проглатывании большого инородного тела или травме.

Если организм не получает кислорода в течение нескольких минут, это может привести к повреждению мозга или даже смерти. В большинстве случаев трахеостомия является временной. Только при хирургическом удалении гортани при злокачественной опухоли требуется постоянная трахеостомия.

В экстренных случаях хирург или любой другой врач делает прокол (коникотомию) через самую тонкую часть гортани. Это открывает немедленный доступ к дыхательным путям. В условиях стационара, если дыхание уже затруднено, для его поддержки могут ввести эндотрахеальную трубку через рот. Такая трубка в трахее может находиться в течение нескольких дней, с каждым днем при этом нарастает риск инфекционных осложнений со стороны легких.  В неэкстренных ситуациях хирург делает срединный вертикальный разрез в нижней части шеи. Трахеостомическая канюля (трубка) проводится в трахею и исполняет роль носо- и ротоглотки для свободного вдыхания воздуха. При крайней срочности, чтобы спасти пациенту жизнь, трахестомия выполняется под местной анестезией или даже без нее.

Если пациент не может дышать самостоятельно, трубку присоединяют к дыхательному аппарату. Нормальная речь у пациента будет невозможной, поскольку воздух не проходит между голосовыми связками гортани. Если трахеостомия временная, то трубку позднее удаляют. Отверстие в трахее и шее довольно быстро зарастает.

Хирургия живота.

Послеоперационная летальность при остром аппендиците около 0,1%, но она тщательно корректируется. Истинная летальность выше, при перфоративном аппендиците с разлитым перитонитом уверенно достигает 5%. Самый высокий риск быстрой перфорации при аппендиците у стариков, маленьких детей, больных сахарным диабетом и у больных, принимающих стероидные гормоны. УЗИ при остром аппендиците существенной диагностической ценности не имеет.

Случай из практики. Хирург, осмотрев больную, ставит диагноз острого аппендицита. Муж с возмущением говорит хирургу: «Как вы могли поставить диагноз острого аппендицита без УЗ исследования?» и отказывается от предложенной операции.

На сленге американские хирурги называют неизмененный аппендикс «белым червяком», наши хирурги – «голубым аппендицитом». Заболевания, которые нередко симулируют острый аппендицит – внематочная беременность, тубоовариальный абсцесс, карциноид, дивертикулит, тифлит.

Дивертикулы толстой кишки есть у 50% больных старше 50 лет.

Камни желчного пузыря встречаются у 50% женщин и 15% мужчин, живущих в странах Запада. В связи с более широким применением УЗИ стали чаще обнаруживать желчнокаменную болезнь. Частота бескаменного холецистита 10%. В 90% случаев у больных с камнями общего желчного протока из желчи высевают микробы. В лапароскопическую эру количество холецистэктомий увеличилось в 1,5 раза, в последнее время количество холецистэктомий достигает 1 млн. В 2% случаев при холецистэктомии остаются камни в общем желчном протоке. Камни, обнаруженные в течение 2 лет после холецистэктомии, считаются оставленными, после 2 лет – вновь образовавшимися.

Постхолецистэктомический синдром – у 20% больных после холецистэктомии могут быть боли, напоминающие таковые до операции. Причина: камень общего желчного протока, остаток пузыря или пузырного протока, стенозирующий папиллит, дискинезия желчных путей.

От лапароскопической операции к открытой приходится переходить в 10% случаев при остром холецистите и менее чем в 5% - при хроническом. Холедох при холецистэктомии повреждают в 0,5-0,7% случаев. Во время беременности лапароскопическую холецистэктомию лучше выполнять во втором триместре. При бессимптомном течении желчнокаменной болезни показания к холецистэктомии относительные. Попутное удаление пузыря при холецистолитиазе во время другой абдоминальной операции оправдано.

Случай из практики. После операции по поводу язвенной болезни у больного с холецистолитиазом на третьи сутки развился острый флегмонозный холецистит. Неотложная холецистэктомия, выздоровление.

При остром холецистите лучше выполнять холецистэктомию в первые 24-72 часа, когда есть отечность тканей, но еще нет фиброза и пролиферации кровеносных сосудов. Самые большие трудности испытывает хирург при удалении склерозированного желчного пузыря, спаянного рубцами с воротами печени и желчными протоками.

Основные причины острого панкреатита: камни желчных путей и алкоголь. Приблизительно в 10% случаев панкреатит остается идиопатическим. Панкреонекроз развивается в 20% случаев острого панкреатита. В 70% случаев панкреонекроз инфицируется, инфицирование является причиной 80% смертей от панкреатита и абсолютным показанием к операции. У 10% больных после острого панкреатита формируются панкреатические псевдокисты.

Хронический панкреатит сопровождается разрушением паренхимы железы, фиброзом, недостаточностью поджелудочной железы (стеаторея, инсулинозавимый сахарный диабет). Причиной его в 75% случаев является алкоголизм. Нередко в анамнезе у больных – перенесенные приступы острого панкреатита. Чтобы развился сахарный диабет, обычно необходимо разрушение 90% паренхимы железы. Осложнения хронического панкреатита: формирование псевдокисты, свища, фиброз железы.

Операция при хроническом панкреатите относительно показана при изматывающей боли, не чувствительной к терапии. Чаще выполняют операцию Пестова, формируя продольный панкреатикоеюноанастомоз. Облегчение боли отмечается у 70% больных.

Рак поджелудочной железы диагностируется обычно поздно, так как длительно не дает ярких клинических проявлений. Боль и желтуха при  раке являются поздними симптомами и свидетельствуют, как правило, о запущенном процессе. УЗИ позволяет выявить расширение внепеченочных желчных и панкреатического протоков и очаговое образование в железе, метастазы в печени. Значительную диагностическую ценность имеют КТ и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.  Чрескожная тонкоигольная аспирационная биопсия часто сопровождается кровотечением.

Операции при раке поджелудочной железы: панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла), дистальная резекция, панкреатэктомия. При раке головки поджелудочной железы удаляется большая часть железы с двенадцатиперстной кишкой и фатеровым сосочком, антральный отдел желудка (не во всех случаях), дистальный отдел общего желчного протока и желчный пузырь. 5-летняя выживаемость после радикальной операции при раке поджелудочной железы менее 5%. Больные с нерезектабельной опухолью живут в среднем 8-12 месяцев. Лучевая и химиотерапия неэффективны.

При тяжелом циррозе печени кровоток в воротной вене меняется. В этом случае кровь поступает печень преимущественно по печеночной артерии, на операции последняя увеличена в диаметре. В норме давление в воротной вене менее 10 мм рт.ст., о портальной гипертензии говорят, если это давление превышает 20 мм рт.ст. Основная причина портальной гипертензии – цирроз печени (болезнь Лаэннека). При портальной гипертензии усиленно работают портокавальные анастомозы (при этом наблюдается варикозное расширение вен пищевода, образуются геморроидальные узлы, расширяются вены брюшной стенки («голова медузы»).

Классические признаки портальной гипертензии: кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (нередко смертельное), кровоточащий геморрой, увеличение селезенки, печеночная энцефалопатия. Для механической временной остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода используют баллонный зонд Сенгстейкена-Блэкмора – метод баллонной тампонады. После сдувания баллона более чем у 50% больных кровотечение повторяется. Лекарственная терапия – вазопрессин и его аналоги, соматостатин и его аналоги. Склеротерапия – интраварикозная инъекция склерозирующего вещества. Эндоскопичесое лигирование узлов латексными кольцами.

Шунтирующие портокавальные анастомозы для декомпрессии воротной вены сопровождаются быстропрогрессирующей  энцефалопатией. Чем лучше работают различные варианты шунтов, тем больше риск энцефалопатии. После профилактических шунтирующих операций и профилактической эндоскопической склеротерапии риск больного умереть повышается.

Трансплантация печени является единственным методом, излечивающим портальную гипертензию и первичное заболевание печени.

Желудочно-пищеводный рефлюкс происходит на фоне функциональной недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, содержимое желудка, попадая в пищевод, повреждает его слизистую, при этом часто наблюдаются жжение и боли за грудиной. Частота его в популяции не менее 5%. У 50% больных с желудочно-пищеводным рефлюксом есть грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Важными для постановки диагноза являются рентгенологическое исследование и эндоскопическое с биопсией слизистой оболочки пищевода.

Рекомендации больному с желудочно-пищеводным рефлюксом: избегать обильной еды незадолго до сна, бросить курение, исключить шоколад и кофе, не носить тугой пояс, поднять головной конец кровати, прием антацидов, похудание, Н2-блокаторы, ингибиторы протонового насоса.

Операцию при желудочно-пищеводном рефлюксе рекомендуют при безуспешной консервативной терапии и если больной отдает ему предпочтение. Цель операции – предотвратить рефлюкс за счет механической компрессии нижнего пищеводного сфинктера и восстановление достаточной длины абдоминальной части пищевода. При наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы ее устраняют. Наиболее часто выполняют фундопликацию по Ниссену абдоминальным доступом или по Белси – торакальным доступом. Операция эффективна у 90% больных. Иногда наблюдается дисфагия и потеря способности срыгивать избыток воздуха в желудке. Фиксированные послеоперационные рубцовые стриктуры требуют хирургической коррекции. Фундопликация освобождает больных от необходимости ежедневного приема лекарств.

Лапароскопическая технология операции фундопликации в нетяжелых случаях менее травматична.

Злоупотребление алкоголем и табаком увеличивает риск развития рака пищевода в 10 раз. В азиатских странах рак пищевода встречается в 500 раз чаще, чем в странах Запада. Предрак – болезнь Баррета, которая характеризуется заменой нормального плоского эпителия слизистой пищевода на железистые клетки желудочного типа, чаще в результате желудочно-пищеводного рефлюкса. Риск развития аденокарциномы у человека с болезнью Баррета увеличивается в десятки раз. Смущает то, что рак средней трети пищевода встречается несколько чаще (50%), чем в нижней трети (35%). Диагностическая программа при раке пищевода: рентгенологическое исследование, КТ, эндоскопия с биопсией.

Способы лечения рака пищевода: хирургическое удаление, химиотерапия, облучение. Виды операций: операция Айвора-Льюиса ( Ivor-Lewis) комбинированным торакоабдоминальным доступом – дистальная резекция с наложением внутригрудного анастомоза, экстирпация пищевода с анастомозом на шее. Без лечения рака пищевода прогрессируют нарушения проходимости пищевода для пищи, аспирационная пневмония, истощение, сепсис. Арозивное кровотечение при прорастании в аорту является, возможно, более милосердным уходом из жизни. 

Язва ДПК может возникнуть при повышенной и нормальной секреции желудка, пептической язве часто (90% случаев) сопутствует грамотрицательный микроорганизм Helicobacter pylori. Повышенную секрецию кислоты и пепсина в желудке отмечают только у 40% больных с язвой. Основной фактор риска язвы ДПК – курение, отказ от него является ключевым моментом в лечении язвы. Образованию язвы способствует прием неспецифических противовоспалительных препаратов. При синдроме Золлингера-Эллисона имеет место гиперсекреция гастрина из островковых клеток поджелудочной железы. При язвах передней стенки ДПК – чаще может наступит перфорация, задней стенки – кровотечение.

Диагностика язвы: ФГДС, рентгенологическое исследование.

Лечение язвы ДПК: диета (избегать никотина, аспирина, НПВП, кофеина), антагонисты Н2-рецепторов, ингибиторы протонового насоса, сукралфат, уничтожение (эрадикация) Helicobacter pylori. Большинство язв ДПК заживает в течение 1 месяца. Вероятность рецидива высокая.

Антагонисты Н-2 рецепторов могут вызвать нарушения психики и гинекомастию, влияют на метаболизм в печени. Ингибиторы протонового насоса могут вызвать гипергастринемию, рак желудка. Принципы хирургического лечения язвенной болезни: ваготомия, резекция желудка. Операция Грэхема (Graham) – закрытие перфоративного язвенного отверстия желудка прядью сальника. Показания к операции – тяжелые осложнения язвенной болезни, не поддающиеся противоязвенной терапии. 

Болезни оперированного желудка. Демпинг-синдром в результате быстрого бесконтрольного выхода гиперосмолярного желудочного содержимого в тонкую кишку – слабость, сердцебиение, колики в животе, обмороки. Вероятность рецидива язвы после хирургического лечения:  ваготомия – 10%, резекция желудка – 2%. После резекции рецидивные язвы обычно локализуются в стенке кишки рядом с анастомозом.

Смертность после операций по поводу язвенной болезни: ваготомия – 0,1-1%, резекция желудка – 1-2%.

В 10% язвы желудка обнаруживают рак. Язвы желудка плохо поддаются лечению. При гигантской язве более 3 см в диаметре вероятность свершившейся малигнизации 30%. Нормальная желудочная секреция препятствует развитию рака желудка. Лекарственная терапия может привести к заживлению язвы желудка, имеющей микроочаги злокачественных клеток.

Стандартной операцией при язве желудка является резекция желудка  с язвой.

Язва Дьелафуа (Dieulafou) – эрозия слизистой желудка над сосудистой мальформацией, которая осложняется кровотечением.

Случай из практики. Летний день в отпуске. Неожиданный звонок. Имеется вызов на республиканскую санитарную авиацию в Херсонскую областную больницу, где погибает от рецидивного желудочно-кишечного кровотечения молодая женщина. Киев переадресовал вызов на Одессу, а здесь находят меня, относительно молодого доцента кафедры хирургии медицинского института. Вскоре санитарный самолет садится возле Херсона. Меня привозят в областную больницу к больной. Встречает заведующий хирургическим отделением, осматриваем больную. Больная с признаками тяжелой постгеморрагической анемии. Ранее оперирована дважды по поводу профузного желудочно-кишечного кровотечения: один раз в этой же больнице, второй раз – в Киеве, в институте Шалимова. Источник кровотечения не был найден, при второй операции выполнена селективная проксимальная ваготомия. Беру больную на операцию. Тяжелый доступ к желудку из-за выраженных сращений после предыдущих двух операций. Желудок вскрыт, источник кровотечения не найден ни в желудке, ни в ДПК. На этом операция закончена. Больная выздоравливает, ее выписывают домой в хорошем состоянии. Через несколько месяцев я узнаю, что эта больная все-таки погибла от нового гастродуоденального кровотечения спустя 2 месяца после моей операции. К ней еще раз выезжал консультант-хирург – тоже доцент из Одессы. Он тоже пошел на операцию и не нашел источник кровотечения, больная умерла в послеоперационном периоде от рецидивного кровотечения. При патологоанатомическом вскрытии больной источник кровотечения тоже не был найден.

Механизмы возникновения кишечной непроходимости: сдавление извне (спайки, грыжи, заворот), внутреннее препятствие в просвете (обтурация опухолью, инородным телом, желчным камнем, безоарами, инвагинация, фиброзная стриктура). У 15% больных, перенесших большую лапаротомию, на каком-то этапе возникает спаечная кишечная непроходимость.

Симптомы кишечной непрходимости: боль, вначале схваткообразная, вздутие живота, рвота, запор. Ректальное исследование обязательно для исключения рака прямой кишки. Обязательно исследовать места возможного выхождения грыж. Рентгенологическое исследование позволяет выявить объективные симптомы кишечной непроходимости в большинстве случаев, ищите горизонтальные уровни жидкости с газом над ними (чаши Клойбера). КТ, УЗИ.

Обструкция со странгуляцией: сдавление или перекрут брыжейки с нарушением брыжеечного кровотока и ишемией кишки. Боль становится невыносимой и постоянной, могут появится симптомы раздражения брюшины. Показана немедленная операция.

Перед операцией необходимо установить «три катетера»: назогастральный зонд (аспирировать содержимое), наладить внутривенное введение жидкости для коррекции водно-электролитных нарушений, мочевой катетер Фолея.

Критерии жизнеспособности кишки: перистальтика кишки, пульсация артерий, отсутствие венозного тромбоза, восстановление цвета.

Для уменьшения образования спаек хирург должен использовать перчатки без талька. Вещества, используемые в качестве барьера, для уменьшения спаек: оксидированная целлюлоза, политетрафторэтилен, гиалурат натрия и карбоксиметилцеллюлоза.

Лапароскопический адгезиолизис полностью удается у трети больных со спаечной болезнью.

Сосудистые причины острой ишемии кишечника: артериальный тромбоз на фоне атеросклероза, венозный тромбоз.

Триада признаков острой ишемии кишечника: внезапная острая боль, рвота или диарея, заболевание сердца в анамнезе. Ангиография позволяет дифференцировать ангиоспазм от органической окклюзии. Неинвазивное дуплексное сканирование дает информацию о функции чревного ствола. КТ, МРТ.

Причиной хронической мезентериальной ишемии является атеросклероз. Наиболее постоянным признаком является потеря веса из-за боли после еды («брюшная жаба»).

При эмболии верхней брыжеечной артерии показана эмболэктомия. При тромботической окклюзии одной тромбэктомии недостаточно, показана эндартерэктомия или формирование шунта.

При сегментарном тромбозе бывает достаточной резекция участка тонкой кишки Для адекватного пищеварения необходимо 50-100 см тонкой кишки. Наиболее важными сегментами являются дистальная часть подвздошной кишки и илеоцекальный угол с клапаном.

Ишемический колит – диарея с примесью крови. Итогом может быть гангренозный инфаркт толстойф кишки с перитонитом.

Дивертикул ободочной кишки – выпячивание слизистого и послизистого слоев через мышечные слои кишечной стенки. Дивертикулез – наличие множественных дивертикулов, дивертикулит – воспаление дивертикула. Большинство дивертикулов обнаруживается в левой половине ободочной кишки. Возраст большинства больных с дивертикулитом – старше 60 лет. Диагностическим стандартом ранее была ирригоскопия, сейчас с ней конкурирует КТ.

Осложнения при перфорации дивертикула – флегмона или  абсцесс брыжейки, перитонит, внутренний свищ. Дивертикулез является одной из частых причин кровотечения из нижних отделов ЖКТ. Возможна диагностическая ангиография НБА и ВБА.

Хирургическое лечение зависит от вида осложнения дивертикула или дивертикулеза.

Основные причины механической толстокишечной непроходимости: рак (50% всех случаев), спайки и заворот (15%), осложнения дивертикулеза (10%).

Тошнота и рвота при толстокишечной непроходимости наступают позже, рвотные массы приобретают каловый характер. Для заворота (странгуляция) характерно острое начало болезни.

Подтверждает диагноз простое рентгенологическое исследование: чаши Клойбера на рентгенограмме брюшной полости.

Опухоли, вызывающие непроходимость, чаще располагаются у селезеночного изгиба, опухоли правой половины толстой кишки чаще проявляются скрытыми кровотечениями и анемией.

Заворот чаще встречается в сигмовидной кишке, реже – в илеоцекальном углу.

Перед операцией по поводу непроходимости без перфорации важно восполнить дефицит жидкость и исправить электролитные нарушения с помощью внутривенной инфузии. Желательно до операции назначить антибиотики.

Вызвавшую непроходимость раковую опухоль в экстренных условиях можно успешно резецировать у 90% больных. Заворот следует выправить и резецировать, можно выправить эндоскопически или с помощью контрастной клизмы.

Причины кровотечения из верхних отделов ЖКТ: язва ДПК, варикозно расширенные вены пищевода, эрозивный гастрит, язва желудка, кардиоэзофагеальный разрыв Мэллори-Вейсса. Общая смертность при кровотечениях достигает 10%. При рецидивах кровотечения в стационаре – 30%.

Клинические проявления кровотечения: мелена (черный дегтеобразный стул), рвота кровью или «кофейной гущей».

При варикозном расширении вен пищевода они являются источником кровотечения в 50%.

При кровотечении из верхних отделов ЖКТ, в промывных водах из желудка (по назогастральному зонду) в 20% случаев нет примеси крови. Примесь желчи в промывных водах с достаточной достоверностью свидетельствует, что источник кровотечения находится за пределами ДПК (дистальнее связки Трейтца).

Для установки источника ЖКК лучшим методом является ЭГДФС (достоверность 95%), позволяет взять биопсию.

При кровотечении из верхних отделов ЖКТ операция требуется примерно у 10% больных. Резекция сегмента, субтотальная резекция кишки «вслепую». Показания: продолжающееся кровотечение, рецидив кровотечения.

Причины кровотечения из нижних отделов ЖКТ: дивертикулез, ангиоэктазии, рак, ишемический колит, неспецифический язвенный колит, аноректальная патология.

Диагностика: ректороманоскопия, ФКС, ангиография.

Полип – округлый вырост слизистой в просвет кишки. Две трети полипов располагаются в прямой кишке и левой половине ободочной кишки. Почти в 50% у больных с полипами есть синхронные очаги.

Частота полипов растет с возрастом, полипы встречаются у 70% людей старше 45 лет.

Аденоматозные полипы (тубулярные, ворсинчатые, ворсинчатотубулярные) могут быть предшественниками рака. Аденокарцинома чаще встречается в ворсинчатых полипах.

Семейный полипоз толстой кишки – аденоматозный полипоз, наследуемый по аутосомно-доминантному механизму. В толстой кишке обнаруживается 100-1000 полипов. Риск малигнизации к 40 годам достигает 100%.

Синдром Пейтца-Джигерса – сочетание полипоза (гамартомы) с пигментными пятнами на губах, в ротоглотке, на тыльной поверхности пальцев рук и ног. Вероятность малигнизации невысокая.

Синдром Гарднера – семейный полипоз сочетается с остеомами костей, эпидермоидными кистами и множественными опухолями мягких тканей.

При семейном полипозе показана проктоколэктомия с терминальной илеостомой.

Три основные причины смерти от рака в США: легких, молочной или предстательной железы, толстой кишки.

Диагностика рака толстой кишки: ФКС с биопсией (ректороманоскопия), ирригоскопия. Пациентам старше 50 лет один раз в 5 лет нужно выполнять фибросигмоскопию.

Подготовка толстой кишки к операции: механическая очистка и антибактериальная профилактика ГСО.

При раке прямой кишки с большой вероятностью местного рецидива (опухоль выходит за пределы стенки кишки или метастазы в регионарных лимфатических узлах) больным проводить лучевую терапию (до и после операции).

Геморрой является наиболее частой причиной примеси алой крови в кале. Геморроидальное артериовенозное сплетение способствует сфинктеру в удержании кала и предохраняет сфинктерный механизм при дефекации. Образованию геморроидальных узлов способствуют запор, длительное напряжение, беременность. Узлы выбухают из заднего прохода, при 4-й стадии не вправляются.

Причиной острого парапроктита является инфицирование из анальных желез, открывающихся в анальные пазухи.

Идиопатическая анальная трещина  в 90% случаев располагается сзади. Проявляется она режущей болью в заднем проходе и кровотечением при дефекации. При безуспешности консервативного лечения показана фиссуротомия с латеральной внутренней анальной сфинктеротомией.

Эпителиальный копчиковый ход может быть врожденным и приобретенным, обычно проявляется абсцессами или свищами в крестцово-уопчиковой области. При абсцессе его вскрывают, при свище иссекают все полости хода и карманы с окружащей их тканью.

Паховые грыжи. Анатомия паховой области: Франсуа Пупарт (1616-1708), французский хирург и анатом, описал пупартову связку, являющаяся нижней стенкой пахового канала; Франц К. Гессельбах (1759-1816), немецкий хирург и анатом, описал треугольник, в котором часто образуются прямые паховые грыжи; Эстли Пэстон Купер (1768-1841), английский хирург и анатом, описал подвздошно-гребешковую (куперову) связку; Антонио де Жимбернат (1734-1816), испанский хирург и анатом, дал свое имя лакунарной связке, которая является медиальной границей бедренного канала.  Французский хирург Жирар разработал методику пластики передней стенки пахового канала. В 1887 году на Итальянском обществе хирургов в Генуе хирург Эдуардо Бассини (1844-1924) предложил революционную методику пластики задней стенки пахового канала при грыже. (Кстати, участвуя в войне за независимость Италии, Бассини был ранен штыком в пах и, будучи взят в плен, провел месяцы в больнице с каловым свищом). Честер Мак-Вей (1911-1987), американский хирург создал современное описание паховой анатомии и предложил метод пластики пахового канала при грыже. Пластика по Лихтенштейну (без натяжения) представляет собой вшивание заплаты из полипропиленовой сетки (Marlex), которая прикрывает треугольник Гессельбаха и область косой паховой грыжи. Сетка Marlex является крепкой, инертной, устойчивой к инфекции, монофиламентной. Ее ячейки быстро инфильтрируются фибробластами, сетка при этом не разрушается, не отторгается. Пластика Стоппа через предбрюшинный доступ, не открывающийся в брюшную полость. Во время лапароскопической пластики грыжи используется такой же принцип пластики.

При пластике грыжи свободное пространство рядом с семенным канатиком во внутреннем паховом кольце должно быть около 5 мм. При неосложненной косой грыже у молодых людей выполняют операцию, разработанную Генри Орландо Марки (1837-1924) – высокая перевязка грыжевого мешка и 1-2 шва на поперечную фасцию для сужения внутреннего кольца. При пластике по Шолдису (канадский хирург) происходит многослойное сближение соединенных сухожилий внутренней косой и поперечной мышц живота с паховой связкой, тем самым укрепляется задняя стенка пахового канала.

Бедренную грыжу при осмотре можно принять за прямую паховую.

При грыже с ущемлением (со странгуляцией) необходима срочная операция из-за ишемии структур, находящихся в грыжевом мешке.

У больных пожилого возраста с недавно возникшей грыжей нужно тщательно обследовать ЖКТ (напряжение при дефекации), мочевыделительную систему (затрудненное мочеиспускание), дыхательную систему (длительный кашель).

Осложнения во время операции при паховой грыже: повреждение семенного канатика, повреждение сосудов семенного канатика, повреждение чувствительных нервов, лигирование нерва с последующими болями, повреждение бедренных сосудов. Иногда встает вопрос о повторной операции для освобождения нерва из рубца или иссечения послеоперационной невромы.

Спор по поводу имплантации сетки при паховой грыже решился в пользу применения сетки. Другой спорный вопрос касается лапароскопической пластики грыжи. Способ пластики должен соответствовать конкретным обстоятельствам.

Послеоперационные осложнения: нагноение (рецидив), гематома, боли. Молодая женщина после операции по поводу паховой грыжи потеряла чувствительность наружных половых органов при половом контакте, это закончилось разводом. Хирург, оперируя соседа по лестничной площадке, повредил бедренную артерию, операция закончилась протезированием артерии с привлечением сосудистых хирургов.

Пластика с одной линией швов будет почти всегда неудачна.

Больной должен избегать подъема тяжестей после герниопластики в течение 6 недель (средний срок), колебания зависят от возраста, размера грыжевых ворот, состояния тканей в области вмешательства, сопутствующей патологии.

Гипертензия, требующая хирургического вмешательства.

Наиболее частые причины такой гипертензии, которая составляет 5% от всех случаев гипертензии: реноваскулярная гипертензия, феохромоцитома, коарктация аорты.

Причины реноваскулярной гипертензии: атеросклероз (70%), фиброзномышечная дисплазия сосудов (25%), аномалия развития почечной артерии (5%). Реноваскулярная гипертензия невосприимчива к трехкомпонентным схемам лечения гипертонии, часто после начала антигипертензивной терапии состояние больных ухудшается.

Методы хирургического лечения: открытая или чрескожная транслюминарная ангиопластика почечных артерий.

Феохромоцитомы в 90% случаев поражают надпочечники, в 10% располагаются вдоль в паравертебральных симпатических ганглиях.

Коарктацию грудной аорты подозревают у пациентов, имеющих значительно меньшее артериальное давление на ногах при выраженной гипертензии на руках.

Эндартериэктомия сонной артерии – удаление атеросклеротических бляшек из сонных артерий, которые снабжают кровью шею и голову. Это производится для предотвращения ишемического инсульта, который вызывается блокированием доступа крови в мозг из-за сужения просвета сонных артерий. Стенозирование артерий происходит из-за отложения холестерина на внутренней стенке артерии – образуется атеросклеротическая бляшка. Кровяной поток сокращается до такой степени, что его недостаточно для функционирования ткани, поверх бляшки могут фиксироваться кровяные сгустки, которые усугубляют стеноз сосуда, развивается ишемия головного мозга или ишемический инсульт. От бляшки могут отрываться мелкие частицы, которые закупоривают более мелкие артериальные веточки. Патологически измененная артерия может лопнуть, вызывая кровоизлияние, в том числе геморрагический инсульт.

Удаление атеросклеротической бляшки из сонной артерии должно восстановить или улучшить кровоснабжение мозга. Операция предотвращает дальнейшие приступы ишемии. Однако операция по поводу атеросклероза несет в себе и элемент риска из-за временного прерывания потока крови через артерию. Поэтому перед операцией ангиография для определения точного просвета сонных артерий, протяженности стеноза. Во время операции хирург предварительно устанавливает временный артериальный шунт в обход стенозированного участка артерии. Затем хирург удаляет бляшку из артерии и открывает просвет сосуда после удаления шунта.

Нужно помнить, что атеросклероз – это общее заболевание, которое поражает большинство сосудов тела, поэтому необходимо контролировать состояние и других сосудов, в дальнейшем соблюдать соответствующую диету с низким содержанием жира и холестерина.

Хирургия молочной железы.

Самообследование молочных желез следует выполнять ежемесячно, начиная с 20 лет. Скрининговую маммографию проводят регулярно, начиная с 40 лет. При наличии пальпируемого образования образования молочной железы или изменений на скрининговой маммограмме, выполняют диагностическую маммографию.

При выявлении подозрительных участков в молочной железе выполняют биопсию под контролем визуализирующих методов исследования (тонкоигольная биопсия). При эксцизионой биопсии объемное образование полностью удаляют под местной анестезией.

Доброкачественные образования не всегда требуют обязательного удаления, однако без этого их не всегда можно надежно дифференцировать от злокачественных.

Диагностика рака молочной железы требует морфологического подтверждения обычно с помощью эксцизионной биопсии. Тонкоигольная аспирационная биопсия периодически может давать ложноположительные или ложноотрицательные результаты.

Интервал между выполнением биопсии и началом лечения должен быть максимально коротким (не более трех недель), особенно у беременных.

Рак молочной железы наиболее часто метастазирует в лимфоузлы (подмышечные, под- и надключичные), в кости, легкие, печень и головной мозг.

Варианты операции при  раке молочной железы: модифицированная радикальная мастэктомия, сегментарная резекция (лампэктомия), квадрантэктомия с удалением подмышечных лимфатических узлов. Мнения по поводу объема удаляемых тканей при раннем раке молочной железы пока не совпадают.

При І стадии рака молочной железы 10-летняя выживаемость в среднем 80%, при ІІ стадии – 60%, при ІІІ – 35%. Проведение дополнительной адъювантной химиотерапии и гормональной терапии повышают уровень выживаемости почти на 50%. Тамоксифен не повышает уровень выживаемости при раке молочной железы, к его побочным эффектам относятся рак эндометрия и тромбоэмболические осложнения.

Стандартная лимфаденэктомия позволяет получить важную информацию о стадии рака, однако сопровождается высоким риском поздних осложнений, из которых наиболее значительное – лимфатический отек верхней конечности. Если в сторожевом лимфатическом узле отсутствуют раковые клетки, то от удаления оставшихся подмышечных лимфатических узлов можно отказаться.

Хирургия печени.

Человек может не подозревать о наличии у него болезни до тех пор, пока здоровыми остаются 25% процентов структуры печени - этого жизненно важного органа. Только вдумайтесь в эту цифру — три четверти органа уже погибли (или не работают, как следует), а человек живет и работает как обычно. С одной стороны, это спасает человека, с другой — мы должны понимать, что в ходе заболевания печени наступает точка невозврата, после которой восстановить нормальное функционирование органа невозможно ни с помощью лекарств, ни с помощью аппаратов.

Что же поражает печень? До 1980 года на первом месте среди причин ее поражения было употребление алкоголя. С 80-х годов лидирующие позиции заняли вирусы гепатита В и С. По данным Клауса-Петера Майера, пять процентов населения земного шара страдают хроническим гепатитом В, который занимает девятое место среди причин смерти. По данным Всемирной организации здравоохранения, носителями вируса гепатита С являются пять процентов населения земного шара, что в несколько раз превышает количество ВИЧ-носителей. За сутки в мире от осложнений хронического гепатита умирает столько людей, сколько от СПИДа за год. Постоянно увеличивается также количество людей, систематически употребляющих алкоголь. Напомним, что Украина удерживает одно из первых мест в мире по количеству употребления алкогольных напитков среди молодежи. Лечение вирусных гепатитов современными препаратами обходится чрезвычайно дорого.

Поэтому именно в данной ситуации важным является хирургический аспект проблемы хронических заболеваний печени. Пациенты с запущенным процессом умирают не только от недостаточности печени, но и в результате массивных кровотечений из пищевода и желудка. Причиной кровотечения является так называемая портальная гипертензия — процесс, характеризующийся повышением давления в сосудах, по которым кровь из органов брюшной полости поступает в печень. Вследствие изменений в печени весь объем крови не успевает пройти через нее, и, чтобы попасть в сердце, эта кровь начинает искать обходные пути. Один из них — вены пищевода и желудка. Но они не приспособлены к избыточному объему крови и потому разрываются, что приводит к так называемому желудочному кровотечению. Кстати, по данным ведущих европейских клиник, в которых арсенал методов лечения чрезвычайно разнообразен, смертность во время первого эпизода кровотечения из вен пищевода и желудка при портальной гипертензии достигает 30—65%, а от рецидива остановленного кровотечения — 80%.

Обходя печень, определенная часть крови из кишечника и других органов брюшной полости попадает в организм неочищенной, нефильтрованной (вспомните функцию печени по поддержанию постоянства внутренней среды организма). Неочищенная от продуктов, не присущих для этого организма, кровь поступает в головной мозг, что приводит к тяжелым нарушениям его функций, так называемой печеночной энцефалопатии.

Другое проявление портальной гипертензии у человека — скопление жидкости в брюшной полости, асцит. Опять же, излишек крови самовольно фильтрует свою жидкую часть прямо в живот, чтобы уменьшить это избыточное давление. Да, это осложнение не смертельное, но оно превращает человека в нетрудоспособного инвалида, значительно ухудшая качество жизни.

К повышению давления в сосудах, несущих кровь к печени, может привести не только заболевание печени, но и патология самих сосудов. Зачастую это их врожденные аномалии (например, полное отсутствие). А врожденные аномалии — это заболевания, которые проявляются в детском и раннем юношеском возрасте. Да, даже в детском возрасте могут иногда возникать смертельные кровотечения из вен пищевода и желудка, и даже у детей может возникать скопление жидкости в брюшной полости.

Существует большой опыт применения различных методов лечения портальной гипертензии, тем не менее, проблема выбора оптимального способа или метода в конкретной ситуации, разработка адекватной стратегии и тактики еще далеки от решения даже в мировой науке.

Приведем пример, который, по нашему мнению, дает определенные объяснения. Если человек порезал руку и это сопровождается кровотечением, логичным в лечении считается остановить кровотечение хирургическим путем, в частности прошить кровоточащий сосуд. В результате этого имеем полное выздоровление пациента. Если у пациента кровоточат вены пищевода и желудка, то также логичным, на первый взгляд, видится их прошивание для остановки этого кровотечения. Действительно, такие операции разработаны, но в 80% случаев они приводят к смерти пациента. Почему? Потому что прошивание этих сосудов требует разреза живота, то есть стандартной хирургической операции под наркозом, что само по себе вызывает колоссальные изменения внутренней среды организма. Поскольку же печень вследствие болезни не способна выполнять свои функции, то в результате прошивания кровоточащих сосудов наступает смерть. В таких ситуациях на первый план выходят вопросы стратегии и тактики, по крайней мере, с хирургической точки зрения.

В Украине, да и, наверное, во всех постсоветских странах, такая неопределенность с тактикой и большие показатели смертности вызвали почти полную потерю интереса к этой проблеме как со стороны ученых, так и со стороны практического здравоохранения. Современные ученые, которые следят за мировыми исследованиями, знают, что значительных прорывов в решении этой проблемы нет даже в зарубежной науке. И все же состояние дел в этой области медицинской науки не столь пессимистично. Приоритетным направлением стало исследование проблемы пересадки печени как единственного радикального метода лечения печени, функции которой уже миновали свою точку невозврата.

Рак.

Злокачественная опухоль – патологический процесс, характеризующийся безудержным и бесконтрольным инвазивным (инфильтрирующим) ростом переродившихся (аномальных) злокачественных клеток и метастазированием.

Злокачественную опухоль из клеток эпителия (слизистые оболочки, кожа) называют раком, а из соединительнотканных клеток – саркомой. Гемобластозы – опухоли из кроветворной и лимфоидной ткани.

Рост опухоли приводит к нарушению функции органа, сопровождается нарушениями кровоснабжения, некрозами, распадом, кровотечением, развитием очагов воспаления, нарушением проходимости различных протоков, пищеварительного канала, дыхательных путей. Инвазия или сдавление нервов вызывает боль. Больные умирают от рака вследствие инвазивного роста опухоли в нормальные ткани и метастазирования (возникновение новых очагов злокачественного роста). Отдаленные метастазы образуются за счет циркулирующих в крови или лимфе раковых клеток, которые оседают в органах или лимфатических узлах.

Рак – в большинстве случаев фатальное заболевание и, как правило, требует хирургического лечения при возможности удаления опухоли и метастазов. При  операциях по поводу рака удаляют опухоль в пределах здоровых тканей и регионарные лимфатические узлы, к которым оттекает лимфа.

Более 100 лет назад Вильям С.Холстед (William S.Holsted) высказался, что рак молочной железы распространяется из первичной опухоли в регионарные лимфатические узлы. Поэтому рекомендовал удалять опухоль молочной железы единым блоком с подмышечными лимфатическими узлами (лимфодиссекция), такой подход был принят для лечения большинства опухолей. Бернард Фишер (Bernard Fisher) в 70-х годах прошлого столетия высказал мнение, что рак является распространенным с самого начала, поэтому его сторонники считают регионарную лимфодиссекцию мало значащей. Сейчас установлено, что к моменту постановки диагноза метастазы есть не у всех больных, поэтому оба указанных подхода к лечению рака требуют дальнейшего изучения.

Операции при раке условно оценивают как радикальные, если полностью удаляются опухоль и ее метастазы, паллиативные или циторедуктивные (удаляется основная масса опухоли и временно устраняются основные патологические симптомы) и симптоматические (приносящие облегчение, например, устраняющие непроходимость без удаления опухоли).

В настоящее время лечение рака чаще является комбинированным или комплексным. В качестве вспомогательной (адъювантной) терапии применяют лучевую терапию, химиотерапию. Для замедления роста некоторых опухолей используют гормональную терапию, иммунотерапию.

Онкологи давно пытаются разрешить загадку «спонтанных ремиссий» рака у отдельных больных.

Меланома.

Меланома – злокачественная опухоль, чаще развивающаяся из уже существующего невуса или родимого пятна. Чаще возникают на коже задней части туловища у мужчин и на нижних конечностях у женщин. Иногда может возникнуть в глазном яблоке, области ануса и на слизистой рта. Повышенная инсоляция является способствующим фактором.

Факторы риска озлокачествления невуса – увеличение в размерах, изменение цвета, зуд, изъязвление (поздний признак).

При удалении меланомы «отступают» от ее края как можно дальше с последующим гистологическим контролем отсутствия опухолевых клеток в краях резекции. Удаление единым блоком первичного очага и лимфатических узлов выполняют, если первичные опухоли находятся  поблизости от регионарных лимфатических узлов.

В некоторых случаях при большой распадающейся меланоме выполняют с паллиативной целью ампутацию конечности.

Лимфаденопатия.

При лимфаденопатии – увеличении лимфатических узлов, дифференциальный диагноз проводят между инфекцией, аутоиммунным заболеванием и злокачественной опухолью. Увеличение лимфатического узла менее 1 см обычно неспецифическое и не требует лечения. Лимфатические узлы более 2 см часто поражены злокачественной опухолью. Мягкие лимфатические узлы не указывают на какое-либо конкретное заболевание,  в то время как плотные обычно метастатические. Диагноз уточняют с помощью тонкоигольной аспирации или открытой биопсии.

Для инфекционного лимфаденита, помимо увеличения узлов, характерно повышение температуры, покраснение кожи, боль.

Установить окончательный диагноз лимфомы с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии нельзя. Достаточное для гистологического и иммуногистохимического исследований количество ткани получают при хирургической биопсии. Узел нужно удалять целиком.

Увеличение надключичных лимфатических узлов практически всегда связано со злокачественной опухолью или лимфогранулематозом. Опухолевидное образование шеи может быть увеличенным лимфатическим узлом, опухолью, врожденной аномалией.

Сосудистая хирургия.

Слово «атеросклероз» происходит от греческих слов athere (кашица) и sclerosis (затвердение). Начальные проявления атеросклеротических изменений (отложения липидов в интиме) широко распространены даже среди младенцев и детей. В молодом возрасте (до 40 лет) тяжелый атеросклероз встречается редко.

В 1953 году Энос (Enos)  обнародовал результаты аутопсии 300 погибших в Корее  американских солдат (средний возраст - 22 года). У 77% погибших коронарные артерии были существенно поражены атеросклерозом, у 3% была обнаружена полная окклюзия одной или нескольких коронарных артерий. При последующем исследовании 105 солдат, погибших во Вьетнаме, признаки атеросклероза были выявлены только в 45% случаев, менее чем в 5% отмечены тяжелые поражения. Еще одно более позднее исследование 105 погибших в результате несчастных случаев продемонстрировало наличие атеросклероза у 78% исследуемых, а поражение левой коронарной артерии или ее крупных ветвей – у 20%.

К факторам риска атеросклеротического кардиосклероза традиционно относят курение, гиперлипидемию, артериальную гипертензию, сахарный диабет и наследственность.

Проявлением хронической артериальной недостаточности является «перемежающаяся хромота» - повторяющиеся боли в мышцах нижних конечностей при физической нагрузке (ходьбе), стихающие в покое. Эти приступы обусловлены облитерацией артерий, кровоснабжающих мышцы, что препятствует возрастанию кровотока при нагрузке. После прекращения курения толерантность больного к нагрузке возрастает вдвое.

Симптомом критической ишемии конечности является появление боли в покое. Боль может уменьшаться, когда больной садится, встает или немного походит.

Артериографию выполняют только, если врач планирует операцию. Она является дорогой процедурой и несет в себе определенные риски.

Баллонную ангиопластику и стентирование лучше всего применять для устранения непротяженных атеросклеротических поражений (менее 3 см) на уровне общей подвздошной артерии.

Шунты могут значительно улучшить кровообращение в нижних конечностях, но срок их действия ограничен. Дольше всех функционируют аорто-бедренные шунты (сохраняют первичную проходимость в течение 10 лет в 80% случаев), 5-летняя проходимость после ангиопластики подвздошных артерий, подмышечно-бедренного и бедренно-бедренного шунтирования сохраняется в 70-80% случаев. Поздняя дисфункция шунта (боле 1,5 лет после имплантации) обычно связана с рецидивом атеросклероза.

Наиболее частой причиной смерти во время операций на сосудах становится инфаркт миокарда.

Дифференциальный диагноз между острым тромбозом и эмболией артерий нижних конечностей, как вариантов острой артериальной непроходимости, достаточно сложен. Для тромболиза тромболитические препараты необходимо подвести непосредственно к тромбу под контролем ангиографии.

Восстановление кровотока после острой ишемии может привести к резкому отеку ноги, повышению давления в мышечно-фасциальных пространствах, превышающем перфузионное давление в капиллярах. Во избежание некроза мышц необходимо выполнить фасциотомию.

Заболевания сонных артерий.

Признаки облитерирующего атеросклероза сонных артерий вследствие ослабления кровотока: неврологические расстройства по ишемическому типу, инсульт, преходящая слепота на один глаз.

Преходящая ишемическая атака обычно продолжается 15-30 сек. При выраженном стенозе сонной артерии (более 70% просвета) риск развития инсульта головного мозга составляет 25% в течение первых двух лет. При небольшом стенозе (менее 30% просвета) риск инсульта около 1% в течение 3 лет.

Каротидный шум – симптом атеросклероза, при нем показано дуплексное сканирование. Для диагностики экстракраниального поражения сонных артерий наиболее точным является дуплексное ультразвуковое исследование, которое позволяет в 95% случаев выявить стенозы сонных артерий при сужении их диаметра более чем на 50%.

Дуплексное сканирование сочетает в себе сканирование сосуда и измерение скорости кровотока. Современная классификация стенозов внутренних сонных артерий основывается исключительно на допплеровских показателях скорости кровотока. Стеноз более 80% называется критическим из-за быстрого прогрессирования неврологических нарушений.

Операция абсолютно показана при стенозе сонной артерии более 70%, последние данные подтверждают эффект от операции при умеренном стенозе (50-70%). Больным со стенозами менее 50% операция не показана.

Интраоперационные осложнения каротидной эндартерэктомии включают неврологические нарушения (около 2%)  и ишемию мозга вследствие эмболии фрагментами атеросклеротических бляшек при манипуляции на артерии. Мозг может также пострадать в результате временного пережатия артерии (ишемический инсульт). Для защиты мозга от ишемии во время операции используется шунт в обход вскрытой сонной артерии во время эндартерэктомии.

Ретроградное давление в сонной артерии после пережатия используется для оценки адекватности мозгового кровообращения, уровень «безопасного» ретроградного давления в среднем около 40 мм рт.ст.

Неврологические нарушения вскоре после каротидной эндартерэктомии могут возникнуть за счет отслойки интимы, гиперперфузии, тромбоза наружной сонной артерии.

Теоретически во время операции могут быть травмированы нервы, проходящие рядом с сонной артерией в сосудисто-нервном пучке: лицевой (опускание угла рта), языкоглоточный (затруднения при глотании), блуждающий (охриплость), верхний гортанный нерв (парез голосовой связки), подъязычный нерв (затруднения речи и жевания). Чаще нервы травмируются при повторных эндартерэктомиях.

Рестеноз сонной артерии после каротидной эндартерэктомии по разным данным встречается от 2% до 35%.

В месте бифуркации сонной артерии расположены каротидный синус и каротидный гломус, они иннервируются языкоглоточным и блуждающим нервами, соответственно. Функция каротидного синуса заключается в регуляции артериального давления. Каротидный синус регулирует дыхательные движения. При манипуляциях на сонной артерии может развиться брадикардия.

Первая успешная операция на наружной сонной артерии приписывается Исткотт (Eastcott) в 1954 году.

В качестве альтернативного метода каротидной эндартерэктомии применяется чрескожная пункционная ангиопластика сонных артерий с применением стентов.

Аневризма брюшной аорты.

Под аневризмой брюшной аорты понимают превышение нормального диаметра аорты на 50% и более. Диаметр аорты ниже почек у мужчин составляет 2,0 см, при аневризме он равен или превышает 3,0 см.

Аневризма брюшной аорты выявляется примерно у 3% обследованных при ультразвуковом обследовании, у 5-10% больных с ишемической болезнью сердца или окклюзионными заболеваниями периферических артерий. Ультразвуковое исследование брюшной полости позволяет определить размеры аневризмы с точностью до 0,3 см.

При объективном осмотре можно выявить только большие аневризмы брюшной аорты у неполных пациентов. При планировании резекции брюшной аневризмы аорты очень достоверна компъютерная томография с контрастным усилением, при этом диаметр аорты определяется с точностью до 0,2 мм. КТ менее информативна для диагностики распространения аневризмы на надпочечную часть аорты.

Ангиография показана для определения границ аневризмы, выявления распространенности на висцеральные сосуды, почечные артерии. Для визуализации висцеральных сосудов, подвздошных артерий и других ветвей аорты также применяется спиральная КТ и магнитно-резонансная ангиография.

До разрыва диагностируется менее трети аневризм. Пожилой больной с остро возникшей болью в нижней части спины и живота очень подозрителен на больного с разрывом аневризмы. Риск разрыва аневризмы абдоминальной аорты диаметром 5 см в течение года составляет около 5%, этот риск возрастает до 20% в течение года при диаметре аневризмы 7 см. Средняя скорость расширения абдоминальной аорты составляет 4 мм/год. Более быстрое расширение аневризмы является плохим прогностическим фактором разрыва аорты и служит показанием к операции.

Около половины больных с разрывом абдоминальной аорты умирают на догоспитальном этапе. Больные с разрывом аорты, находящиеся в глубоком шоке или с внезапной остановкой сердца, имеют мало шансов на выживание. Преклонный возраст, старческое слабоумие, запущенные опухоли, хроническая полиорганная недостаточность ставят под сомнение целесообразность операции. Четверть больных, госпитализированных с разрывом аорты, не доживают до операционного стола.

Хирургическое лечение показано, когда аневризма достигает 5 см в диаметре для предотвращения разрыва аорты и смерти. Прогнозируемая продолжительность жизни всех кандидатов на операцию должна составлять не менее 5 лет.

Ключом к успешному исходу операции при разрыве абдоминальной аорты является быстрое пережатие  проксимальной (центральной) и дистальной части аневризмы аорты или внутрипросветная окклюзия аорты баллонным катетером. Протезирование брюшной аорты может успешно выполняться как трансабдоминальным, так и внебрюшинным доступами, выбор их осуществляется хирургом.

В большинстве случаев зажимы на аорту накладываются ниже почечных артерий, что позволяет избежать длительной ишемии почек. Аневризма вскрывается, ушиваются устья поясничных артерий.

Основной причиной послеоперационной и отдаленной летальности является инфаркт миокарда. Основными некардиальными осложнениями при удалении аневризмы аорты являются почечная недостаточность и ишемия кишечника.

Заболевания вен.

Первичное варикозное расширение вен возникает в результате недостаточности клапанов большой подкожной и глубокой бедренной вен конечности. Наиболее распространенной причиной первичного варикоза является врожденное отсутствие венозных клапанов проксимальнее места впадения большой подкожной вены в бедренную вену (предохраняющий клапан).

Вторичный варикоз чаще всего является следствием недостаточности глубоких и перфорантных вен в результате т.н. постфлебитического синдрома.

Лечение варикозных вен требуется, когда они таят угрозу тромбофлебита, вызывают дискомфорт и серьезные косметические проблемы. Лучшие результаты хирургического лечения первичного варикоза достигаются при ранних  стадиях, пока гипертензия в системе поверхностных и перфорантных вен не вызовет недостаточность перфорантов. Выполняется высокое лигирование большой подкожной вены и удаление дистальных варикозных вен. Венозный отток осуществляется через глубокие вены в ускоренном режиме, что является профилактикой их тромбоза.

Тромбофлебит ( воспаление вены с тромбозом) может поражать как поверхностные (подкожные) так и глубокие вены. 95% спонтанных тромбозов глубоких вен развиваются в глубоких венах нижних конечностей, они являются причиной более 90% эмболий легочной артерии. Причина тромбофлебита в большинстве случаев является триада Вирхова: гиперкоагуляция, разрыв неповрежденной венозной интимы, венозный застой.

 Нарушения целостности венозной интимы могут быть результатом травмы венозной стенки, инфекции, воспаления, повреждения постоянными катетерами или при операции. Венозная дилятация во время наркоза и операции может привести к микроскопическим разрывам интимы и венозному застою. Поврежденная интима выделяет тромбопластины, активирующие коагуляцию. Венозный застой встречается у большинства хирургических больных.

Факторы риска тромбоза глубоких вен у хирургических больных: возраст старше 40 лет, ожирение, тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе, большая операция или травма, ограничение подвижности больного.

Периоперационная профилактика тромбоза глубоких вен абсолютно показана всем больным с высокой степенью риска венозных тромбозов в возрасте старше 40 лет при операциях под наркозом. Лучшей профилактикой послеоперационных тромбозов является двигательная активность до и после операции (раннее вставание), кроме того назначаются антикоагулянты, рекомендуется ношение эластических чулок.

В качестве антикоагулянтов может назначаться гепарин, который препятствует агрегации тромбоцитов и снижает образование тромбина, или его производные – низкомолекулярные гепарины. По сравнению с обычным гепарином низкомолекулярный имеет более продолжительный период полувыведения и может назначаться 1 раз/сутки.

В настоящее время общепринятым стандартным исследованием в диагностике тромбоза глубоких вен является дуплексное ультразвуковое исследование.

Тромбоз магистральных вен ноги характеризуется болью и отеком пораженной конечности. При белой флегмазии (болезненный белый отек) нога резко бледнеет при нормальной артериальной пульсации. Если венозный тромбоз распространяется на коллатерали, нога еще больше отекает и покрывается цианотичными пятнами – синяя флегмазия (болезненный синюшный отек), при этом может нарушиться за счет сдавления артерий отеком приток артериальной крови, жизнеспособность ноги оказывается под непосредственной угрозой.

У больных с рецидивами тромбоэмболии легочной артерии возникают показания к установке кава-фильтра в нижнюю полую вену для улавливания оторвавшихся венозных тромбов из нижних конечностей.

Основным отдаленным последствием тромбоза глубоких вен является недостаточность их венозных клапанов с последующей гипертензией периферических вен. Венозная гипертензия сопровождается пропотеванием белков и эритроцитов в подкожную клетчатку, что вызывает ее воспаление и последующий фиброз, нарушает адекватное питание кожи, что может привести к образованию трофических язв. В среднем первая трофическая язва появляется через 2,5 года после перенесенного тромбоза глубоких вен.

Для диагностики венозного рефлюкса в глубоких венах нижней конечности, подкожных венах ног используется допплеровское УЗИ.

Облитерирующее заболевание артерий ног.

Обычно для оценки кровотока в артериях нижних конечностей используется допплеровское УЗИ. Роль дуплексного сканирования в диагностике облитерации периферических артерий ограничена, однако оно позволяет локализовать пораженный участок после оценки функционального значения заболевания. Более информативной является ангиография.

Оценивается лодыжечно-плечевой индекс (соотношение систолического давления в артериях лодыжки и плечевой артерии), который должен быть равен или выше 1,0. По расстоянию, которое способен пройти больной, оцениваются функциональные возможности больного.

У больных сахарным диабетом из-за кальцификации средней оболочки артерии не сжимаются.

Ишемическая болезнь сердца.

Отражением ишемической болезни сердца является стенокардия, которая проявляется обычно ощущением сдавления, удушья, стеснения в груди. Стенокардия вызывается дисбалансом между снабжением миокарда кислородом и потребностью в нем. Мужчины страдают ИБС в 4 раза чаще женщин).

Кроме лекарственного лечения стенокардии, применяется и хирургическое, направленное на реваскуляризацию миокарда путем чрескожной чреспросветной коронаропластики или аортокоронарного шунтирования.

АКШ является шунтирующей операцией, выполняется в условиях искусственного кровообращения или без него. В качества шунта используется внутренняя маммарная артерия, сегменты большой подкожной вены (может накладываться 1-6 шунтов). Экстракорпоральное кровообращение включается через АИК путем канюляции восходящей аорты и правого предсердия, сердце останавливается холодовой кардиоплегией.

Показания к аортокоронарному шунтированию: стеноз левой коронарной артерии более чем на 50%, ишемическая болезнь сердца с поражением трех сосудов (70% стеноз), стенокардия, резистентная к интенсивной лекарственной терапии и вызывающая ограничения в образе жизни больных.

Во время предоперационного обследования необходимо оценить жизнеспособность миокарда, если сердечная недостаточность вызвана длительно существующей инфарктной рубцовой зоной, АКШ не дает хороших результатов. Послеоперационная летальность у больных с угнетенной функцией левого желудочка (фракция выброса ниже 30%) повышается. К факторам, повышающим оперативный риск АКШ, также относят возраст больного, заболевания периферических сосудов, хроническое обструктивное заболевание легких.

Рекомендации по проведению эндоваскулярной коронаропластики и аортокоронарного шунтирования должны быть строго индивидуализированы. АКШ позволяет достичь более стойкой реваскуляризации, хотя существует риск интраоперационных осложнений. У 40% больных, которым была ранее выполнена эндоваскулярное стентирование коронарных артерий, потребовались повторная коронаропластика или АКШ, после АКШ повторные операции требуются в 5% наблюдений.

Шунт из внутренней маммарной артерии более долговечный (90% проходимость через 10 лет), чем шунт из большой подкожной вены (50% проходимость через 10 лет). Технические проблемы с наложением анастомоза коронарной артерии приводят к инфаркту миокарда. Поэтому некоторые хирурги используют при реваскуляризации миокарда вторую маммарную артерию, желудочно-сальниковую, лучевую артерию.

Сейчас возможно выполнение АКШ без экстракорпорального кровообращения путем прямого аортокоронарного шунтирования с использованием стабилизирующей платформы для участка сердца с коронарной артерией. Сердце продолжает биться под этой платформой.

Стеноз митрального клапана.

Почти всегда причиной стеноза митрального клапана является ревматизм. Симптомы стеноза обычно не проявляются по меньшей мере в течение 10 лет после острой ревматической атаки, чаще на 4-5 десятке лет жизни.

Поперечная площадь митрального клапана в норме составляет 4-6 см2, при тяжелом митральном стенозе – менее 1 см2. Через митральный клапан в норме кровь проходит в диастолу. По мере сужения митрального клапана давление в левом предсердии прогрессивно увеличивается, при  повышении давления до 25 мм рт.ст. может развиться отек легких из-за высокого давления в легочных капиллярах.

Первым субъективным симптомом является одышка на фоне физического напряжения, или мерцательной аритмии. Выраженный застой в легочных венах может вызвать кровохарканье. Осложнением мерцательной аритмии является тромбоэмболия. Эмболы могут выбрасываться в любом направлении, но в 50% случаев они попадают в мозг. Нередко развивается инфаркт миокарда (эмболия коронарной артерии). При инфицировании деформированного клапана может развиться эндокардит.

Диагноз митрального стеноза подтверждается при помощи допплер-эхокардиографии.

До начала применения операций на митральном клапане около 50% больных умирали в течение 10 лет после диагностики митрального стеноза. Виды операций: баллонная вальвулопластика, хирургическая митральная комиссуротомия, протезирование митрального клапана. Баллонная комиссуротомия показана при небольшом стенозе, отсутствии кальцификации и недостаточности митрального клапана. Летальность – 4%, осложнения: инсульт (3%), разрыв сердца (4%), тяжелая недостаточность митрального клапана (2%), стойкий дефект межпредсердной перегородки (20%). У 10% больных в течение 5 лет возникает необходимость в повторной операции.

Летальность при хирургической митральной комиссуротомии – около 1%, количество рецидивов – 2% в год.

Достоинство протезирования митрального клапана состоит в полном устранении стеноза. Однако риск летальности при этом достигает 6%. После операции больной  подвержен факторам риска, характерным для искусственных клапанов: эндокардит, тромбоэмболия.

Недостаточность митрального клапана.

Возникает в результате поражения всей   структуры клапана, который состоит из митральных створок, сухожильных хорд, клапанного кольца, сосочковых мышц. Причиной являются ревматические атаки, эндокардит, разрыв сухожильных хорд, кальцификация клапанного кольца, ишемическая дистрофия сосочковых мышц, дилатация левого желудочка с растяжением клапанного кольца.

При недостаточности митрального клапана наблюдается регургитация крови из левого желудочка в предсердие, что вызывает перегрузку желудочка и его дилатацию, сократительная функция желудочка ухудшается.

Первым симптомом является одышка при физической нагрузке, затем прогрессируют симптомы застойной сердечной недостаточности. Гипертензия левого предсердия передается ретроградно на легочные вены и капилляры, появляются симптомы отека легких.

Наиболее достоверным диагностическим исследованием является цветная допплер-эхокардиография. Операция показана, когда симптомы митральной недостаточности сохраняются или прогрессируют на фоне лекарственной терапии.

Операции при недостаточности митрального клапана: пластика или протезирование митрального клапана. Необходимость в протезировании митрального клапана возникает примерно в 1/3 случаев. Послеоперационная летальность при пластике – 2%, при протезировании – 6%.

Пороки аортального клапана.

Стеноз аорты наиболее часто является наследственным пороком или результатом ревматических атак. Недостаточность аортального клапана вызывается заболеванием соединительной ткани и расслоением аорты.

Для аортальной недостаточности характерны высокое пульсовое давление и низкое диастолическое давление. Диагноз аортальной недостаточности подтверждается при катетеризации сердца. У взрослых важно оценить состояние коронарных артерий, поскольку поражение аортального клапана нередко вызвано атеросклерозом.

Протезирование аортального клапана осуществляется в условиях экстракорпорального кровообращения. При небольшом размере кольца аортального клапана выполняется аортовентрикулопластика. Послеоперационная летальность зависит от степени операционного риска  и колеблется от 3 до 20%. Отдаленные результаты протезирования аортального клапана превосходны, десятилетняя выживаемость составляет 75%.

Баллонная вальвотомия широко применяется у детей раннего возраста с врожденным стенозом аорты при нормальных размерах клапанного кольца. Часто бывает неудачной у младенцев с небольшим клапанным кольцом. У взрослых она может использоваться как промежуточный этап перед протезированием аортального клапана или перед пересадкой сердца у больных в критическом состоянии.

Хирургические проблемы, обусловленные туберкулезом.

Во всем мире ежегодно умирает от туберкулеза более 3 млн.человек. Туберкулез лечиться в основном медикаментозным путем. Хирургическое вмешательство требуется больным с полирезистентным туберкулезом и значительным полостным поражением или разрушением легкого, осложненном легочными кровотечениями, плевритом, эмпиемой, бронхоплевральным свищом.

Плеврит, эмпиема.

Плевра в обеих плевральных полостях вырабатывает смазочную жидкость со скоростью около 10 л за сутки, когда объем ее выработки превышает объем клиренса плевральной лимфатической системы, жидкость накапливается в виде выпота.

Для удаления плеврального выпота применяются торакоцентез или торакостомия – дренирование при помощи плевральных дренажных трубок.

Уровень жидкости на рентгенограмме грудной клетки до дренирования может свидетельствовать о наличии бронхоплеврального свища.

Рак легкого.

В США ежегодно выявляют около 180 тысяч новых случаев рака легкого. Быстро возрастает заболеваемость женщин, соотношение с мужчинами - 1:2. Смерность от рака легкого не снижается. Общая 5-летняя выживаемость составляет 10%. Больше рост рака легкого среди курильщиков.

Кроме курения, к канцерогенным факторам относят химические вещества (ароматические углеводороды, винилхлорид), угольная смола, нефтепродукты, радиацию, асбест, металлы (хром, никель, свинец, мышьяк), загрязнение воздуха.

Основные гистологические типы рака легкого:

- аденокарцинома (45%) – заболеваемость эти типом рака резко увеличивается среди некурящих;

- плоскоклеточный рак (40%) – вызывается курением и другими раздражителями;

- мелкоклеточный рак (15%) – самый зловещий тип рака.

Первичный рак легкого все более часто выявляется при обычном рентгенологическом исследовании органов грудной клетки, иногда у больных отмечают кашель, прожилки крови в мокроте, повторные пневмонии. КТ грудной клетки и живота входит в стандарт диагностического  обследования при подозрении на рак легкого.

Только в 60% случаев диагноз можно установить при цитологическом исследовании мокроты, менее чем в 85% - при бронхоскопии с биопсией, в 85% - при пункционной биопсии под контролем КТ. Основным средством диагностики является интраоперационная экспресс-биопсия (клиновидная резекция легкого).

Для определения возможности торакотомии у больного необходимо оценить функцию сердца и легочный резерв – форсированный объем выдоха за секунду должен быть более 1 л/сек, больной должен быть в состоянии подняться на один пролет лестницы.

Наиболее эффективным видом лечения при раке легкого является операция, однако реальными кандидатами на операцию являются только 25% больных. Число кандидатов на операцию с опухолями в ІІІ стадии можно увеличить за счет химиотерапии. Лучевая терапия при раке легкого может уменьшить опухоль, но не излечивает больных.

При полном удалении немелкоклеточного рака 1 стадии 5 лет живут около 70% больных. Для ІІ и ІІІ стадий пятилетняя выживаемость соответственно составляет 50% и 5-10%. При мелкоклеточном раке 5 лет живут отдельные пациенты.

Злокачественный плевральный выпот является абсолютным противопоказанием к оперативному удалению опухоли.

Солитарный очаг в легком.

Нередко на рентгенограмме легких выявляются одиночные очаги, менее 3 см в диаметре, неизвестного происхождения. В таких случаях необходимо исключить в первую очередь рак, хотя это может быть абсцесс, инфаркт легкого, артериовенозная аномалия, пневмонический очаг в стадии разрешения, секвестр, гамартома, эхинококк, метастаз опухоли и др. Более 75% подобных очагов являются неожиданными находками на обычных рентгенограммах легких.

Из-за периферической локализации большинства очагов бронхоскопия дает положительный результат менее чем в 50%. Цтологическое исследование мокроты малоинформативно. Рекомендуется провести КТ, которое обладает высокой разрешающей способностью и позволяет оценить состояние лимфатических узлов средостения, чрескожная пункционная биопсия информативна в 80%.

Менее чем в 10% солитарный очаг представляет собой метастаз опухоли. Чем больше очаг, тем больше вероятность того, что он злокачественный. Тактика: очаг подлежит удалению. Рак, который обнаруживают в виде солитарного очага, представляет собой раннюю стадию с 65% 5-летней выживаемостью после лобэктомии.

Расслаивающая аневризма аорты.

Кровь расслаивает средний и внешний слои меди аорты. Сопровождается сильной режущей болью в груди или спине.

Аортография является золотым диагностическим стандартом. Высокой точностью диагностики расслоений грудной аорты является чрезпищеводная эхокардиография.

Операционная летальность при резекции аневризмы аорты составляет сейчас около 20%. Возможные хирургические осложнения резекции аневризмы аорты: кровотечение (20%) почечная недостаточность (20%), легочная недостаточность, параплегия, острый инфаркт миокарда или сердечная недостаточность, инфаркт кишечника.

Из больных, выживших после операции, 2/3 умирает в течение 7 лет из-за сопутствующих сердечных заболеваний и нарушений мозгового кровообращения.

Трансплантация печени.

Первую трансплантацию печени выполнил 1 марта 1963 года Томас Штарцл в клинике университета Колорадо.

Наиболее частые показания к пересадке печени: нехолестатический цирроз, вирусный гепатит, алкогольный цирроз, синдром Бадда-Киари, атрезия желчных протоков, острый некроз печени, злокачественные опухоли.

В США ежегодно выполняется более 4000 трансплантаций печени, ожидают пересадки более 8000 больных, многие из них умирают, не дождавшись операции. Время операции 5-6 часов.

В настоящее время печень можно хранить до 24 часов от получения до пересадки, оптимальное время холодовой ишемии – менее 12 часов.

Оптимальной является трансплантация печени от живого донора, хорошо разработана техника резекции левой доли печени с пересадкой ее ребенку, доли печени от взрослого к взрослому. Впоследствии наблюдается быстрая регенерация доли  печени как у донора, так и у реципиента.

Трансплантацию довольно успешно выполняют больным гепатоцеллюлярным раком, другие злокачественные опухоли печени, включая холангиоцеллюлярный рак, обычно считают противопоказанием к трансплантации. В Украине такие операции выполняют в Киевском НИИ хирургии и трансплантологии им.А.А.Шалимова.

Трансплантация почки и поджелудочной железы.

Самые частые показания к пересадке почки: поражения почек последней стадии при гипертонии, диабете, гломерулонефрите и поликистозе.

При пересадке трупной почки годичная выживаемость трансплантата достигает почти 90%, пятилетняя выживаемость – около 60%. При пересадке почки от живого донора годичная выживаемость трансплантата превышает 90%, а пятилетняя – свыше 75%. Сейчас можно безопасно выполнить лапароскопическое удаление донорской почки, что сокращает сроки выздоровления донора.

Почка может выжить и работать после более длительной холодовой ишемии, чем другие органы, ее функцию можно поддерживать до 72 часов, хотя оптимальное время холодовой ишемии не превышает 24 часов.

При трансплантации наиболее часто донорскую почку размещают в правой подвздошной ямке, ее артерия и вены  анастомозируются с подвздошными сосудами.

Всех больных диабетом 1 типа, у которых заболевание плохо поддается коррекции, можно рассматривать как кандидатов на совместную трансплантацию почки и поджелудочной железы. Почку и поджелудочную железу при трансплантации помещают на противоположных подвздошных сосудах. Фатеров сосочек вместе сманжеткой двенадцатиперстной кишки анастомозируют с мочевым пузырем или тонкой кишкой.

Возможные осложнения после пересадки поджелудочной железы: тромбоз вен трансплантата, инфекция, панкреатит трансплантата, несостоятельность анастомоза. Качество донорского органа является основным фактором, влияющим на его функцию после пересадки.

Трансплантацию почки выполняют в Одесской областной клинической больнице.

Трансплантация сердца и легких.

Алексис Каррель, американский хирург французского происхождения, разработал технику сосудистого шва, необходимого для трансплантации, и впервые произвел на кошках экспериментальную трансплантацию сердечно-легочного комплекса в 1907 году. За эти и другие выдающиеся достижения Каррелю была присуждена в 1912 году Нобелевская премия.

Первую успешную трансплантацию сердечно-легочного комплекса на собаке провел Демихов В.П. в 1962 году. Хирургическую стратегию, необходимую для трансплантации сердца у человека, разработал на животных Норманн Шамуэй.

Впервые произвел трансплантацию у человека Бернард К.Н. в декабре 1967 года, когда доктор Шамуэй и группа Стенфорда произвели первую трансплантацию сердца в США.

Сейчас проводится по нескольку тысяч пересадок сердца в год. Трансплантация сердечно-легочного комплекса технически является менее сложной, чем трансплантация одного сердца, при этом накладывается два анастомоза: предсердно-кавальный (вносящий) и аортальный (выносящий). При трансплантации сердца накладываются четыре анастомоза: левый и правый предсердные, аортальный, легочной.

Доноры (трупные) должны соответствовать следующим критериям: констатирована мозговая смерть, имеется согласие ближайших родственников, совместимость с реципиентом по группе крови АВО, нормальная эхокардиограмма, нормальная функция сердца.

Критерии реципиента сердца: декомпенсированное заболевание сердца четвертого функционального класса (ишемическая или идиопатическая кардиомиопатия), нормальное функционирование почек, печени, легких, центральной нервной системы, отсутствие злокачественных новообразований, инфекции, тяжелых периферических сосудистых и цереброваскулярных заболеваний.

При продолжительности ишемии донорского сердца более 4 часов летальность возрастает, при ишемии от 4 до 6 часов начинается повреждение донорского сердца. Гипотермическую защиту миокарда впервые применил Генри Сван из университета Колорадо.

Для предупреждения отторжения сердечного трансплантата применяется фармакологическая иммуносупрессия. Основные осложнения трансплантации сердца: отторжение трансплантата, инфекция, ишемическая болезнь трансплантированного сердца.

Трансплантация сердца по типу «домино»: «хорошее» сердце от  реципиента сердечно-легочного комплекса трансплантируют пациенту, требующему трансплантации сердца, так увеличивают донорский фонд.

Согласно регистру Международного общества по трансплантации сердца, 30-дневная летальность составляет 8-10%. 5 и 10-летняя выживаемость у реципиентов трансплантированных сердец составляет соответственно 75 и 50%.

Типы трансплантации легких: пересадка одного легкого, пересадка обоих легких, трансплантация сердечно-легочного комплекса. Трансплантация легких предшествовала трансплантации сердца. Первую трансплантацию легких провел Джеймс Ганди в 1963 году. В течение последующих 20 лет только 1 пациент был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.

Показания к трансплантации обоих легких: эмфизема, идиопатический и кистозный фиброз легких, легочная гипертензия.  При трансплантации обоих легких чаще приходится прибегать к искусственному кровообращению, которое не во всех случаях является обязательным. При трансплантации одного или обоих легких накладываются анастомозы: бронхиальный (трахеальный), между легочными артериями и между легочными венами. Бронхолитическая облитерация – основная причина отдаленной смертности после трансплантации легких.

Феномен химеризма в трансплантологии: распределение лейкоцитов между трансплантатом и реципиентом таким образом, что трансплантат становится генетическим объединением донора и реципиента. Природа таким образом в некоторых случаях пытается научить нас осуществлять трансплантацию без применения иммуносупрессии.

Транплантация легкого от живого донора (living-related) представляет собой новый подход с целью увеличения донорского фонда.

Одно-, двух-, и трехлетняя выживаемость по данным зарубежных клиник составляет соответственно 45-40-30%%.

Бесплодие.

Бесплодные пары составляют до 15% от всех пар в США, в 50% случаев проблема заключается чисто в женском бесплодии. Несмотря на относительную устойчивость репродуктивной функции, различные токсические вещества могут нарушать способность мужчины к оплодотворению. К гонадотоксинам относятся сигаретный дым, алкоголь, наркотики, включая марихуану, кокаин и героин. Радиация снижает сперматогенез. Блокаторы кальциевых каналов (гипотензивные средства) нарушают способность сперматозоидов к оплодотворению.

Экстракорпоральное оплодотворение – оплодотворение яйцеклеток в лабораторных условиях с последующим введением в полость матки.  Для экстракорпорального оплодотворения требуется столько подвижных сперматозоидов, сколько яйцеклеток планируется оплодотворить (т.е. намного меньше, чем для наступления беременности естественным путем). Данную методику можно успешно применять даже при низком качестве спермы.

Сперму можно заморозить с целью криоконсервации, ее можно применять когда мужчине планируется проведение химиотерапии или лучевой терапии, замороженные сперматозоиды остаются жизнеспособными.

Частой причиной мужского бесплодия (40%) считается варикоцеле (расширение вен семенного канатика с одной или обеих сторон). Устранение варикоцеле приводит к улучшению качества спермы у 70% больных.

Крипторхизм повышает риск развития семиномы в 20-50 раз, причем он не снижается даже после орхипексии. В неопущенных яичках с 6-месячного возраста идет прогрессирующая утрата сперматогенного эпителия. Ранняя орхипексия уменьшает вероятность бесплодия.

В настоящее время клонирование человека не используется по этическим моментам, однако оно теоретически возможно.

Мочекаменная болезнь.

Симптомы, характерные для обструкции мочевых путей камнем: коликообразная боль в поясничной области с иррадиацией в пах, тошнота, рвота, микро- или макрогематурия. У 90% больных имеются рентгенпозитивные камни, которые видны на рентгенограммах в проекции почки, мочеточника или мочевого пузыря. Экскреторная урография позволяет выявить степень и уровень обструкции мочевых путей, определить состояние противоположной почки. Эффективно диагностировать камни почек и мочеточников позволяет спиральная компьютерная томография. Основным методом диагностики уролитиаза у беременных является ультразвуковое исследовании е органов мочевой системы.

Развитие пиелонефрита на фоне обструкции мочевых путей за счет присоединения  инфекции (лихорадка, лейкоцитоз, бактериурия) может привести к уросепсису и смерти.

Показания для госпитализации больных с мочекаменной болезнью: появление признаков пиелонефрита, стойкий болевой синдром, двусторонняя обструкция мочеточников камнями или обструкция единственной почки.

Методы лечения при наличии камня в мочеточнике:

- самостоятельно отходят 90% камней, имеющих диаметр не более 3 мм, около 50% конкрементов диаметром 5 мм, 20% - более 6 мм; помогает отхождению камней применение спазмолитиков, обезболивающих, поддержание водно-электролитного баланса;

- при конкрементах нижней трети мочеточника возможно выполнение уретероскопии и извлечение камня с помощью корзинки, типа Дормиа, а также выполнение контактной лазерной или ультразвуковой уретеролитотрипсии;

- дистанционная ударно-волновая литотрипсия приводит к разрушению ряда конкрементов на мелкие осколки с последующим самостоятельным их отхождением;

- хирургическая открытая уретеролитотомия при неэффективности вышеперечисленных методик.

Методы лечения при наличии камня в почке:

- при отсутствии клинических проявлений тактика может быть выжидательной;

- дистанционная ударно-волновая литотрипсия;

- инвазивная чрескожная нефролитотомия;

- открытая нефролитотомия.

«Каменная дорожка» - скопление мелких конкрементов по ходу мочеточника после дистанционной ударно-волновой литотрипсии. Временно устранить обструкцию мочеточника позволяет синтетический катетер-стент.

Теоретически возможно растворение уратных (их частота - 5%), цистиновых (5%) камней, струвитов и апатитов (фосфатно-аммониевые – 20%), кальциевые камни (70%) растворить нельзя.

Рак почки.

Солидные опухоли почки часто обнаруживают случайно при КТ брюшной полости и забрюшинного пространства. Микро- и макрогематурия. Опухолевый тромб может распространяться по почечной вене в нижнюю полую вену, вплоть до правого предсердия. Опухолевую инвазию в нижнюю полую вену можно определить с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) или каваграфии.

При отсутствии метастазов показана нефрэктомия. Химиотерапия малоэффективна.

Рак мочевого пузыря.

Мужчины поражаются в 3 раза чаще, чем женщины. Риск заболевания повышают курение сигарет, контакт с анилиновыми красителями или ароматическими аминами, злоупотребление фенацетином. Характерна безболевая микро- и макрогематурия. Появляется дизурия – учащенное мочеиспускания.

При раке мочевого пузыря без метастазов обычно выполняется радикальная цистэктомия или цистопростатэктомия (у мужчин) с различными вариантами отведения мочи – в кишку или наружу. При небольших опухолях возможны органосохраняющие резекции пузыря.

Рак предстательной железы.

Наиболее распространенная злокачественная опухоль среди мужского населения США. Клинически значимые симптомы появляются  на поздней стадии рака. Необходима скрининговая диагностика: пальцевое исследование прямой кишки и определение уровня простат-специфического антигена (ПСА) в сыворотке. В случае повышения ПСА в сыворотке или патологических изменений при ректальном исследовании показана биопсия предстательной железы.

Уровень ПСА может быть повышен и при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, простатите, т.е. не обладает 100% специфичностью. Чем больше отношение уровня свободного ПСА (не связанного с белком-носителем сыворотки) к общему, тем меньше вероятность рака предстательной железы.

При локализованном раке предстательной железы возможна радикальная простатэктомия. При выборе лечебной тактики следует учитывать возраст больного, общее его состояние, стадию заболевания.  В качестве паллиативной терапии может применяться лучевая терапия, криотерапия, химиотерапия. Лечение метастазирующего рака предстательной железы основано на подавлении активности собственных мужских половых гормонов с помощью двухсторонней орхиэктомии и последующей химиотерапии.

Расстройства мочеиспускания и потенции.

Накопление и выделение мочи – основные функции нижних мочевых путей.

Уродинамическое исследование включает цистометрию, определение давления открытия, профилометрию уретры, исследование давление-поток, урофлоуметрию, электромиографию. Урофлоуметрия – определение объема выделенной мочи (более 150 мл), максимальной скорости (более 20 мл/сек) и кривой потока мочи, которая должна иметь форму колокола.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы характеризуется избыточной пролиферацией ее ткани, что может привести к нарушению оттока мочи из мочевого пузыря (инфравезикальной обструкции).

Спинальный шок, повреждение тазового сплетения приводят к затруднению опорожнения мочевого пузыря или задержке мочи. Мочевой пузырь иннервируют нервные корешки SII-SIV.

Эрекция, возникающая после местной стимуляции, называется рефлекторной. Психогенная эрекция вызывается стимуляцией эротических центров головного мозга. Афферентные нервы, обеспечивающие рефлекторную эрекцию, проходят в составе половых нервов, а эфферентные – в парасимпатических нервных корешках SII-SIV. Афферентная иннервация, отвечающая за развитие психогенной эрекции, осуществляется грудопоясничными симпатическими и крестцовыми парасимпатическими волокнами.

Заболевания, передающиеся с кровью.

При контакте с зараженной кровью могут передаваться: вирус иммунодефицита человека, гепатиты В, С.

Вирус гепатита В более полстолетия считается профессиональной патологией хирургов. Чрескожная  инъекция инфицированной гепатитом В иглой в 30% случаев приводит к развитию острого заболевания. В 75% гепатит В протекает скрыто, 10% инфицированных на всю жизнь остаются носителями вируса (хронический гепатит). Примерно в 40% болезнь неуклонно прогрессирует, заканчиваясь циррозом, печеночной недостаточностью или гепатоцеллюлярным раком.

Сейчас гепатит С – главная проблема для хирургов. Гепатит С поражает в 3 раза больше людей, чем гепатит В. Риск заражения при чрескожной иеъекции инфицированной иглой составляет 10%, в 50% острое заболевание переходит в хроническое носительство, в 40% хроническая инфекция приводит к циррозу и раку печени, риск которого достигает 50% в течение 15 лет.

В настоящее время для хирургов доступна вакцинация против гепатита В (троекратно). Приблизительно у 5% вакцинированных людей выработки антител не происходит. Вакцинацию хирургам следует повторять каждые 7 лет. 50% практикующих хирургов не обладают достаточным иммунитетом против гепатита В. Большинство хирургов в возрасте 45 лет и старше не вакцинированы.

Дискутируется вопрос, можно ли хирургу с хроническим гепатитом В продолжать практику.

Вакцины против гепатита С в настоящее время не существует.

Первый случай заражения ВИЧ медработника отмечен в 1984 году. При лапароскопической хирургии появляется дополнительная опасность инфицирования хирурга во время десуфляции пневмоперитонеума (разбрызгивание капелек инфицированной крови). Попадание капелек в глаза часто недооценивают, для предотвращения необходимо одевать очки или щитки.

Контакт хирурга с кровью вследствие повреждения кожи хирурга во время операции встречается в 5% случаев, а вследствие соприкосновения с открытой кожей и слизистыми – около 30%, вероятность инфицирования при последнем варианте контакта пока неизвестна. Вероятность сероконверсии при уколе иглой составляет 0,3% для ВИЧ. Отработан протокол лечения после контакта.

В одном исследовании отмечены дефекты у 2% стерильных перчаток сразу после их распаковки. Большинство хирургов не задумывается о своем профессиональном риске.

Медицинская этика.

4 принципа медицинской этики: «сотвори благо» (активная помощь больному), «не навреди», информированное согласие больного (компетентность и право больного отказаться от лечения, справедливость (медицинская помощь по справедливости одинаковая для всех).

Порядок не-реанимирования больного в случае остановки сердца и дыхания – положение НР должно быть комиссионным, в решении должны участвовать больные или их родственники.

Даже в случае прекращения или воздержания от оказания помощи должны проводиться мероприятия, направленные на улучшение качества жизни больного.

Авансированное поручение – пожелание дееспособного гражданина, что следует предпринять, когда он станет недееспособным. Оформлено как формальный юридический документ. «Завещание о жизни». Долговременная доверенность дается больным человеку, который назначается им для принятия решений за больного в случае, когда больной не может принимать осмысленные медицинские решения.

Информированное согласие включает информацию о состоянии больного и обо всех опасностях и преимуществах рекомендуемого лечения, понимание больным сообщенной ему информации о вариантах лечения, включая вообще отказ от лечения.

Концепция бесполезной помощи и медицинской бесполезности в случае неизбежности смерти требует принятия осторожного решения. В 1981 году Bernat обосновал необходимость неврологических критериев смерти мозга, по определению смерть мозга предполагает потерю стволовых рефлексов у больного, находящегося в необратимой коме.

Вегетативное состояние – при улучшении коматозного состояния больной лежит без движения, выглядит проснувшимся, однако не реагирует на окружающее, признаки высшей нервной деятельности отсутствуют.

Эвтаназия предполагает активное участие врача в смерти больного. В 1994 году в штате Орегон (США) был принят закон, касающийся самоубийства с медицинской помощью. Сейчас законы, разрешающие эвтаназию в особых случаях, есть в отдельных европейских странах.

Все вопросы о донорстве органов должны решаться на основе информированного согласия всех заинтересованных сторон.

 В Одесско областной клиническо больнице имеется больничный комитет по этике, который регламентирует этические нормы при трансплантации органов, научно-исследовательских работах, клинической апробации новых методов лечения, обязательного соблюдения клинических лечебно-диагностических протоколов и стандартов.

Люди могут застраховаться, чтобы страховая компания в случае их болезни полностью или частично оплачивала им издержки на больницу и врачей. Т.о., фактически страховая компания получает доход, только если ее клиент остается здоровым. Поэтому страховые компании предпочитают иметь дело с молодыми или практически здоровыми людьми.

Для частных больниц тем выгоднее, чем более дорогую и краткосрочную помощь оказывает врач, так как им в этом случае возмещаются все фактические затраты и обеспечивается прибыль. При затяжном и осложненном течении болезни частные больницы вскоре, как правило, отказываются лечить таких «невыгодных» больных и стремятся перевести их в коммунальные больницы. Кроме того, при полиорганной и сложной патологии у больного лечебные возможности частных больниц весьма ограничены из-за отсутствия необходимых врачебных специальностей в их штате.

Современным врачам, в том числе и хирургам, приходится лечить больных в соответствии с унифицированными и локальными стандартами и клиническими протоколами.

Примерная схема локальних стандартов лечебно-диагностического процесса стационарной хирургической помощи больному в Одесской областной клинической больнице:

1. Нозологических форма.

2. Шифр ​​МКБ-10.

3. Показания для госпитализации в ОКБ: для плановой и ургентной (указать).

4. Желаемый объем догоспитального обследования больного.

5. Перечень обязательных обследований для данной  нозоформы.

6. Особенности применения инвазивных диагностических технологий.

7. Перечень дополнительных обследований и показания для их проведения.

8. Формулировка клинического диагноза (согласно современным клиническим классификациям).

9. Объем лечебных мероприятий в стационаре:

9.1. Консервативное лечение: показания, принципы.

9.2. Показания для хирургического лечения.

9.3. Противопоказания для хирургического лечения.

9.4. Особенности предоперационной подготовки.

9.5. Виды современных оперативных вмешательств при данной нозоформе, основные требования к их адекватному выбору и исполнению.

9.6. Необходимость проведения антибиотикопрофилактики гнойно-септических осложнений.

9.7. Особенности послеоперационного периода.

9.8. Характерные для данной патологии послеоперационные осложнения и их причины, профилактические мероприятия.

9.9. Альтернативные лечебные технологии, показания к применению.

10. Критерии качества (желаемые результаты) лечения.

10.1. Средняя продолжительность лечения (дни), в т.ч. средний послеоперационный койко-день.

10.2. Ориентировочный уровень послеоперационной летальности при данной патологии (статистические данные в Украине, области, ОКБ).

11. Выписные рекомендации (средняя продолжительность временной нетрудоспособности, необходимость дальнейшего лечения после выписки и его особенности.

12. Неоходимость и сроки диспансерного наблюдения в ОКБ.

13. Прогноз для данного заболевания.

 

                 Практические советы больному человеку, принимающему решение о лечении выявленной у него хирургической патологии.

1.     Выбор лечебного учреждения. Не судите об уровне больницы исключительно по фейсбуку и других СМИ, здесь очень много неадекватных сообщений, основанных, как правило, на эпизодических случаях неудачного общения пациентов с отдельными представителями персонала лечебных учреждений. При этом огромное большинство пациентов, получивших реальную успешную медицинскую помощь, об этом никуда не сообщают.  При сложной хирургической патологии и наличии сопутствующих заболеваний лучше отдавать предпочтение многопрофильным больницам, где, на фоне большого выбора хирургов, имеются высококвалифицированные специалисты разных профилей, достаточная диагностическая база,  мощная реанимационная служба. Частные больницы более комфортны, но на данном этапе, как правило, ограничены в высококвалифицированных штатах и пока существенно уступают коммунальным многопрофильным больницам, особенно при нестандартных и тяжелых ситуациях. Не так редко тяжелые пациенты переводятся на лечение из приватных больниц в коммунальные.

2.     Выбор оперирующего хирурга. Пациент имеет законное право на выбор хирурга. Однако, к сожалению, хирург хирургу рознь по своим ментальным и мануальным способностям. По идее, выбор хирурга должен быть основан на практических результатах его предыдущей деятельности, но не на его саморекламе. Как правильно сориентироваться? Обычно о достоинствах каждого хирурга адекватно осведомлены реаниматологи больницы, патологоанатомы, перевязочные  медсестры, анестезиологи, администрация больницы, в меньшей степени - прооперированные данным хирургом больные. В каждом случае окончательное решение об оперирующем хирурге у конкретного больного утверждается администрацией больницы с учетом достаточной квалификации этого хирурга для выполнения соответствующей операции. Согласие больного на выбор хирурга и анестезиолога подтверждается им письменно.

3.     Выбор варианта операции. Пациент дает свое информированное письменное согласие хирургу на тот или другой вариант оперативного вмешательства при данной патологии, основываясь на ознакомлении с содержанием утвержденного лечебно-диагностического клинического протокола для соответствующей патологии. При этом пациенту нелегко правильно и четко ориентироваться в преимуществах и недостатках того или иного вида операции. Поэтому он может спросить своего хирурга об их сравнительных особенностях, непосредственных и отдаленных результатах, вариантах обезболивания, наркоза и после этого принять достаточно информированное и обоснованное решение. При этом нужно помнить, что не всегда т.н. «малоинвазивное» вмешательство легче для больного и эффективнее, чем классическое.

4.     Отношение больного к саморекламе хирурга и лечебного учреждения должно быть критичным по аналогии с рекламой в других сферах деятельности человека.

 

           Преимущества хирургической службы Одесской областной клинической больницы:

1.     Многопрофильность, возможность для больного получить практически любой вид высокоспециализированной хирургической помощи при любой локализации патологии.

2.     Высший уровень специализированной многопрофильной хирургической помощи в регионе – ІІІ уровень.

3.     Возможность для больного получить уникальные для нашего региона виды хирургической помощи, например, эндоваскулярной, малоинвазивной, видеоскопической, кардио-хирургической, торакально-хирургической, сосудисто-хирургической, микрохирургической, трансплантации почки, перитонеального и гемодиализа и т.д.

4.     Уникально мощная реанимационная служба для тяжелых и послеоперационных больных (общая реанимация, кардиохирургическая реанимация, цереброваскулярная реанимация, экстренная медицинская детоксикация).

5.     Высокий уровень квалификации ведущих хирургов и анестезиологов.

6.     Возможность срочного гистологического исследования препаратов при экспресс-биопсии, что зачастую без задержки определяет в реальном времени объем проводимого оперативного вмешательства, особенно при онкологической патологии.

7.     Наличие бактериологической лаборатории для изучения характера микрофлоры и необходимой антибиотикотерапии при гнойно-септических процессах и их профилактике.

8.     Высокий профессиональный авторитет больницы в регионе, являющейся региональным консультативным и организационно-методическим центром медицинской помощи для ЛПУ области.

Зайчук Анатолий Иванович